住院病人自行离院责任书.docx

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住院病人自行离院责任书

鉴于患者在住院期间有自行离院的需求，为明确医患双方的权利与义务，保障患者的医疗安全和合法权益，特制定本责任书。

一、患者基本信息

1.患者姓名：[具体姓名]

2.性别：[男/女]

3.年龄：[X]岁

4.身份证号：[具体号码]

5.联系电话：[手机号码]

6.家庭住址：[详细地址]

7.住院科室：[科室名称]

8.住院号：[具体号码]

9.诊断病情：[具体疾病名称及诊断依据，如经[检查项目]检查，确诊为[疾病名称]，附上简要的病情描述，包括症状出现时间、严重程度等]

二、医院告知内容

（一）病情告知

1.目前患者的病情处于[具体阶段，如急性期、缓解期

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