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脑卒中合并吞咽障碍患者护理查房记录

查房时间：XXXX年X月X日上午X时

查房地点：神经内科病房X床旁及护士站

主查人：李XX（护士长/主管护师）

责任护士：王XX（护师）

参与人员：张XX、刘XX、陈XX（护士），实习同学X名

患者床号：X床

患者姓名：张某

诊断：脑梗死（右侧基底节区），吞咽功能障碍（中度），高血压病3级（很高危组）

一、患者基本情况汇报（责任护士王XX）

（一）简要病史

患者老年男性，X天前因“突发左侧肢体无力、言语不清X小时”入院，诊断为急性脑梗死。入院后评估发现患者存在吞咽困难，洼田饮水试验评定为III级，表现为饮水时有呛咳，进食软饭偶有呛咳，伴有声音嘶哑。目前患者神志清楚，精神尚可，左侧肢体肌力III级，右侧肢体肌力正常，言语欠流利，可进行简单交流。

（二）目前主要护理问题

1.有窒息的风险：与吞咽功能障碍导致误吸有关。

2.营养失调：低于机体需要量，与吞咽困难、进食减少有关。

3.语言沟通障碍：与脑梗死导致言语中枢受损有关。

4.焦虑：与疾病恢复缓慢、担心预后有关。

5.潜在并发症：肺部感染、压疮、深静脉血栓形成。

（三）已实施的护理措施及效果

1.饮食管理：遵医嘱给予软食，协助患者取坐位或半卧位（床头抬高30°-45°）进食，指导患者小口慢咽，每口量约1-2汤匙。进食后保持体位30分钟。近两日进食量有所增加，未发生明显呛咳，但仍需密切观察。

2.吞咽功能训练：已开始进行基础的吞咽功能训练，如冰刺激、空吞咽训练，每日两次，患者配合尚可。

3.口腔护理：每日两次口腔护理，保持口腔清洁湿润。

4.病情观察：密切监测生命体征，特别是血氧饱和度变化，观察有无咳嗽、咳痰、发热等肺部感染征象。

5.心理护理：与患者多沟通，鼓励其表达感受，介绍成功案例，减轻其焦虑情绪。

6.康复指导：协助并指导患者进行左侧肢体功能锻炼。

二、护理查房讨论与分析

（一）吞咽功能评估与进食管理（主查人李XX提问，责任护士及参与护士讨论）

李XX：王护士，你刚才提到患者洼田饮水试验III级，目前给予软食。能否具体谈谈你们是如何选择食物性状的？对于此类患者，进食时除了体位和一口量，还有哪些关键点需要特别注意？

王XX：我们主要根据营养师的建议和患者的吞咽能力，选择密度均匀、黏性适当、不易松散、通过咽及食道时容易变形且不易残留的食物，如软饭、稠粥、蛋羹等。避免干硬、粗糙、带骨、带刺及黏性过大的食物。进食时，除了保持坐位或半卧位，我们会提醒患者细嚼慢咽，吞咽前先空咽几次，清除咽部残留食物。每吃完一口，都会检查口腔是否有残留。

张XX：我补充一下，对于有呛咳史的患者，我们会特别注意观察其吞咽动作，比如喉部上抬是否明显，吞咽后是否有声音改变。如果患者出现频繁清嗓、呼吸急促或面色发绀，会立即停止进食。

李XX：大家说得都很好。洼田饮水试验是筛查方法，对于III级患者，我们还要关注其吞咽的协调性，比如是否存在口腔期的食物滞留、咽喉期的启动延迟等。在进食管理中，除了食物的物理性状，温度也很重要，一般以温热（38-40℃）为宜，过冷过热都可能诱发或加重吞咽困难。另外，进食环境应安静，避免分散患者注意力，这一点也非常关键。王护士，患者目前的进食量和体重变化如何？营养风险筛查做了吗？

王XX：患者入院时做了NRS2002营养风险筛查，评分3分，存在营养风险。目前每日进食量约为普通饮食的2/3，我们每天监测体重，近三天体重稳定，暂无明显下降。我们也在观察患者的皮肤弹性、精神状态和实验室指标，比如血红蛋白、白蛋白等，目前基本在正常范围。

（二）误吸的预防与应急处理

李XX：误吸是脑卒中吞咽障碍患者最严重的并发症之一，可导致吸入性肺炎甚至窒息死亡。我们除了在进食时严格把关，还有哪些预防措施？万一发生误吸，我们的应急处理流程是什么？

刘XX：预防方面，除了进食管理，还要加强口腔护理，及时清除口腔分泌物和食物残渣。对于卧床患者，翻身拍背时也要注意时机，避免在进食后立即进行。如果患者痰液较多，应在进食前吸净痰液。

陈XX：应急处理的话，一旦发现患者呛咳、呼吸困难，应立即停止进食，让患者取侧卧位或头低脚高位，鼓励患者咳嗽，协助拍背，尽可能排出吸入物。同时通知医生，备好吸引器、气管插管等急救用物。如果出现严重窒息，应立即行海姆立克急救法，并启动应急预案。

李XX：大家的应急意识很强。这里要强调的是，对于高风险患者，床旁必须备齐吸引装置和急救药品。我们科室已经制定了误吸应急预案，大家务必熟练掌握。另外，对于频繁发生误吸或经口进食不能满足营养需求的患者，要及时与医生沟通，考虑鼻饲管饲或其他营养支持方式。

（三）营养支持策略

李XX：刚