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重症神经外科诊疗指南

引言

重症神经外科领域的诊疗实践始终在挑战医学的极限，其核心在于面对病情危重、进展迅速且复杂多变的神经系统急症时，如何实现精准评估、及时干预与优化管理，以最大限度保护神经功能，改善患者预后。随着神经影像学、神经电生理监测、重症监护技术及循证医学证据的不断积累，我们对重症神经外科疾病的认知与处理策略亦在持续更新。本指南旨在综合当前最新研究成果与临床实践共识，为从事重症神经外科工作的医师提供一套相对系统、实用的诊疗框架。需要强调的是，指南并非一成不变的教条，临床医师在实际应用中，必须结合患者具体情况、所在医疗机构的资源条件以及自身的临床经验进行个体化决策。

一、重症神经外科患者的评估与监测

（一）初始评估与快速识别

对任何疑似重症神经外科急症的患者，首要任务是进行快速而全面的初始评估。这一过程应遵循ABCDE原则（Airway,Breathing,Circulation,Disability,Exposure），确保气道通畅、呼吸稳定和循环有效，这是后续一切神经功能评估与治疗的基础。在初步生命体征稳定后，重点转向神经系统功能的评估，包括意识水平（常用Glasgow昏迷评分，GCS）、瞳孔大小及对光反射、肢体肌力与肌张力、生理反射及病理征等。对于GCS评分≤8分，或存在进行性神经功能恶化风险的患者，应立即启动重症神经外科监护流程。

（二）神经影像学评估

神经影像学检查是明确诊断、判断病情严重程度及指导治疗的关键。头颅计算机断层扫描（CT）因其快速、便捷、对急性出血敏感等特点，仍是重症神经外科患者首选的急诊影像学检查。对于急性脑卒中、颅内血肿、脑挫裂伤、颅骨骨折、脑积水等情况，CT可提供重要诊断信息。

磁共振成像（MRI），特别是弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、磁敏感加权成像（SWI）等序列，在缺血性脑卒中的早期诊断、脑代谢评估、微小出血灶的检出以及后颅窝病变的显示等方面具有显著优势。然而，其检查耗时较长、对患者配合度要求较高，在血流动力学不稳定或需持续监护的危重患者中应用需权衡利弊。

（三）神经电生理监测

持续的神经电生理监测有助于早期发现神经功能损害，评估脑皮质功能状态及脑干功能。脑电图（EEG）是监测癫痫发作（尤其是非惊厥性癫痫持续状态）、评估脑功能抑制程度及判断预后的重要手段。在昏迷患者、严重脑损伤及颅内感染等情况下，长程视频EEG监测具有不可替代的价值。

体感诱发电位（SSEPs）、脑干听觉诱发电位（BAEPs）和运动诱发电位（MEPs）等可用于评估特定神经传导通路的完整性，在手术中脊髓及脑干功能监测、判断预后方面应用广泛。

（四）颅内压监测与脑血流动力学评估

颅内压（ICP）增高是重症神经外科患者常见的危及生命的并发症。对于严重颅脑创伤、自发性脑出血、大面积脑梗死伴脑水肿、颅内感染、脑积水等患者，建议进行有创ICP监测。目前常用的监测方法包括脑室内导管、脑实质内探头等，各有其优缺点，临床选择需综合考虑。正常ICP值为5-15mmHg，当ICP持续高于20mmHg时，需积极干预。

脑灌注压（CPP=平均动脉压-ICP）是维持脑血流灌注的关键指标，通常应维持在50-70mmHg以上，但需个体化调整。近年来，脑血流自动调节功能的评估日益受到重视，通过监测ICP、动脉血压等参数，结合脑血管反应性指标（如压力反应指数PRx），有助于优化CPP目标，避免过度治疗或治疗不足。

经颅多普勒超声（TCD）可无创监测颅内主要血管的血流速度、搏动指数等，用于评估脑血管痉挛、脑血流动力学变化及颅内压增高情况，具有便捷、可重复的优点。

（五）脑代谢与氧合监测

脑氧饱和度监测（如近红外光谱技术NIRS）可无创、实时反映脑局部氧合状态，为评估脑氧供需平衡提供参考。有创监测如颈内静脉球氧饱和度（SjvO2）和脑微透析技术，能更直接地反映脑代谢状况（如葡萄糖、乳酸、丙酮酸、谷氨酸等），主要用于病情极其危重、复杂的患者，以指导精细化管理。

二、常见重症神经外科疾病的诊疗策略

（一）严重颅脑创伤

严重颅脑创伤的治疗核心在于阻止原发性脑损伤后的继发性损害。

1.一般管理与ICP控制：保持头部抬高15-30度，维持呼吸道通畅，避免低氧血症和高碳酸血症。镇痛镇静治疗有助于降低脑代谢需求、控制躁动，减少ICP波动。对于ICP增高，阶梯式治疗策略被广泛采纳：一线治疗包括渗透性治疗（甘露醇、高渗盐水）、脑脊液引流；二线治疗可考虑巴比妥昏迷、亚低温治疗；若上述措施无效，对于特定病例，可考虑去骨瓣减压术。

2.手术指征：对于幕上血肿，通常认为血肿量＞30ml、中线移位＞5mm、伴有明显占位效应和神经功能障碍者需手术清除。幕下血肿（如小脑血肿）因空间狭小，易压迫脑干，手术指征相对放宽，血肿量＞10ml或直径＞3cm，