脂肪栓塞综合征抢救流程.docxVIP

脂肪栓塞综合征抢救流程

脂肪栓塞综合征，作为一种临床急危重症，多见于长骨骨折、严重创伤或骨科大手术后，其起病隐匿、进展迅速、病死率较高，对临床医师的早期识别与应急处置能力提出了极高要求。本文旨在梳理其抢救流程，为临床实践提供一套相对系统、实用的应对策略。

一、早期识别与高度警惕：抢救成功的第一道防线

脂肪栓塞综合征的早期诊断是改善预后的关键。对于存在高危因素（如长骨干骨折、骨盆骨折、多发性损伤、人工关节置换术等）的患者，应自受伤或术后即刻起，保持持续的警惕。

临床警惕征象：

*呼吸系统：突发或进行性加重的呼吸困难、呼吸急促、口唇发绀、胸闷、咳嗽、咳痰（可为粉红色泡沫痰）。血氧饱和度（SpO?）在吸空气或常规吸氧条件下进行性下降。

*神经系统：意识状态改变是常见且重要的表现，可从烦躁不安、谵妄、嗜睡到昏迷。部分患者可出现抽搐、瞳孔变化、肢体瘫痪或去皮层强直等局灶性神经体征。需注意与颅脑损伤本身鉴别。

*皮肤黏膜：上胸部、颈面部、眼结膜出现点状出血点，是脂肪栓塞综合征的特征性表现之一，但其出现时间较晚，发生率约50%-60%，不应作为早期诊断的唯一依据。

*全身症状：可伴有发热（多为低热或中度发热，少数高热）、心率加快、血小板减少、贫血等。

一旦患者在高危因素存在的前提下，出现上述一项或多项表现，尤其是呼吸和神经系统症状，应立即考虑脂肪栓塞综合征的可能，并启动相应的评估与干预流程。

二、立即启动的基础生命支持与初步评估

怀疑脂肪栓塞综合征时，应立即将患者转入具备重症监护条件的区域（如ICU），并迅速开展以下措施：

1.呼吸功能维护：立即给予高流量吸氧，维持SpO?在95%以上。若低氧血症难以纠正，或出现明显呼吸困难，应尽早考虑气管插管和机械通气支持。

2.循环功能监测：持续监测心率、血压、心电图、中心静脉压（CVP）及尿量。建立有效的静脉通路，保障液体复苏和药物应用。

3.全身情况评估：快速评估患者的意识状态（GCS评分）、体温、皮肤黏膜情况，初步判断病情严重程度。

4.实验室与影像学检查的快速启动：立即送检血常规（重点关注血小板计数动态变化）、血气分析、凝血功能、血脂肪酶、血沉、C反应蛋白等。床旁胸部X线片可早期发现双肺弥漫性浸润影（“暴风雪”样改变），但敏感性不高；胸部CT，尤其是HRCT，能更早期、更清晰地显示肺部病变。头颅CT或MRI有助于排除颅内直接损伤，并发现可能的脑脂肪栓塞病灶。

三、全面评估与诊断的确立

在初步生命支持的同时，需结合病史、临床表现、实验室检查和影像学结果，进行综合判断，以确立诊断。目前临床多采用Gurd和Wilson诊断标准，其包含主要标准、次要标准和参考标准。

*主要标准：呼吸系统症状和体征（如呼吸困难、发绀、肺部啰音）、非颅脑损伤所致的神经系统症状（如意识障碍、抽搐）、皮肤黏膜出血点。

*次要标准：动脉血氧分压降低（60mmHg或8kPa）、血红蛋白下降（100g/L）、血小板减少、血沉增快（70mm/h）、尿或痰中找到脂肪滴。

*参考标准：高热（38.5℃）、心动过速（120次/分）、黄疸、少尿。

符合1项主要标准+4项次要标准/参考标准，或2项主要标准+2项次要标准/参考标准，即可临床诊断脂肪栓塞综合征。

四、核心治疗措施：多器官功能支持与综合干预

脂肪栓塞综合征的治疗目前尚无特效疗法，强调以支持治疗为主的综合措施，重点保护肺、脑等重要器官功能。

1.呼吸功能支持：

*目标：维持满意的氧合和通气。

*措施：根据低氧血症程度选择吸氧方式，从鼻导管、面罩到无创呼吸机辅助通气。一旦PaO?持续低于60mmHg，或出现呼吸窘迫，应果断行气管插管，采用机械通气。通气模式可选择同步间歇指令通气（SIMV）或辅助控制通气（ACV），必要时应用呼气末正压通气（PEEP），以改善氧合，防止肺泡萎陷。PEEP的设置需个体化，避免过高导致循环抑制。对于严重呼吸衰竭，可考虑俯卧位通气、肺复张手法，甚至体外膜肺氧合（ECMO）支持。

2.循环功能维护：

*目标：维持有效循环血容量和稳定的血流动力学，保证组织灌注。

*措施：适当的液体复苏，以晶体液为主，必要时辅以胶体液。避免过度容量负荷加重肺水肿。若出现心功能不全，可给予正性肌力药物（如多巴酚丁胺）。对于血压不稳定者，在充分容量复苏基础上可使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持平均动脉压（MAP）。

3.针对脂肪栓塞的辅助治疗与支持治疗：

*糖皮质激素：尽管存在争议，但其在临床仍被广泛应用。一般认为，早期、大剂量、短疗程使用糖皮质激素可能有助于减轻肺间质水肿和炎症反应，改善氧合。常用药物如甲泼尼龙，具体剂量和疗程需根据病情严重程度调整，并