2025年麻醉科全麻术中异常处理考试卷答案及答案.docxVIP

2025年麻醉科全麻术中异常处理考试卷答案及答案

患者男性，58岁，BMI32kg/m2，因“腹腔镜胃癌根治术”入院。既往有2型糖尿病史10年（二甲双胍0.5gtid），高血压病史8年（氨氯地平5mgqd，血压控制130/80mmHg），睡眠呼吸暂停低通气综合征（AHI28次/小时），未规律使用CPAP。入室生命体征：HR88次/分，BP142/85mmHg，SpO?95%（鼻导管2L/min），RR16次/分。诱导用药：丙泊酚150mg、顺阿曲库铵12mg、舒芬太尼25μg，3分钟后顺利气管插管（ID7.0），机械通气参数：Vt450ml（7ml/kg），RR12次/分，PEEP5cmH?O，初始PetCO?38mmHg。麻醉维持：丙泊酚4mg/kg/h、瑞芬太尼0.2μg/kg/min、七氟烷1.2MAC。手术进行至第90分钟（肿瘤游离阶段）时，监护仪突然报警：HR135次/分，BP72/40mmHg，SpO?88%（未调整氧流量），PetCO?52mmHg，气道压（Ppeak）从18cmH?O升至32cmH?O，听诊双肺可闻及散在哮鸣音，颈静脉无怒张，中心静脉压（CVP）8cmH?O（基础值7cmH?O）。

一、首先需快速完成的评估步骤

1.气道与通气状态核查：确认气管导管位置（听诊双肺呼吸音对称，无胃区气过水声），检查呼吸回路是否打折、痰液阻塞（吸痰管可顺利通过导管，无明显分泌物），排除导管移位或阻塞；

2.循环指标动态分析：触摸桡动脉搏动弱，测无创血压（NIBP）复核为70/38mmHg，查看近10分钟生命体征趋势：HR在过去20分钟内从95次/分逐渐升至135次/分，BP从120/75mmHg进行性下降，CVP无显著升高；

3.麻醉深度与药物反应：BIS值42（基础值45-50），排除麻醉过浅；回顾术中用药：30分钟前静脉给予头孢哌酮/舒巴坦2g（患者无明确药物过敏史），未使用血制品或生物制剂；

4.手术操作关联评估：术者反馈当前在分离胃大弯侧，未损伤邻近器官，无大量出血（吸引瓶内积血约150ml），气腹压力维持12mmHg（基础值12mmHg）；

5.血气与生化快速检测：动脉血气（ABG）：pH7.28，PaCO?55mmHg，PaO?68mmHg，BE-5mmol/L，Lac3.2mmol/L（基础值1.1mmol/L），Hb125g/L（术前132g/L）。

二、最可能的诊断及鉴别诊断

核心诊断：过敏性休克合并支气管痉挛（依据：急性血压下降、心率增快、SpO?下降、气道压升高及哮鸣音，结合头孢类药物暴露史）。

鉴别诊断需逐一排除：

1.低血容量性休克：术中出血量少（150ml），CVP无降低（基础7cmH?O，当前8cmH?O），补液量已输入乳酸林格液800ml（晶体输入量约10ml/kg/h），不支持；

2.心源性休克：患者无胸痛、ECG无ST-T改变（术前ECG示窦性心律，偶发房早），肌钙蛋白I（术前0.01ng/ml），无急性心衰体征（颈静脉无怒张，双肺无湿啰音），排除；

3.梗阻性休克（肺栓塞）：PetCO?升高（52mmHg）与肺栓塞典型的PetCO?骤降不符，无下肢肿胀或手术操作导致静脉损伤（腹腔镜手术未涉及下肢操作），D-二聚体（术前1.2μg/ml）无动态升高，暂不考虑；

4.麻醉药物过量：BIS42在目标范围（40-60），丙泊酚与瑞芬太尼输注速率未超量（丙泊酚维持量4mg/kg/h对应患者约200mg/h，符合腹腔镜手术推荐），排除；

5.恶性高热：无体温升高（T36.8℃）、肌强直（肌松药已完全起效，无自主肌颤），CK（术前120U/L）无显著升高，排除；

6.张力性气胸：双肺呼吸音对称（左肺稍弱但与插管深度无关），无单侧叩诊鼓音，CVP无进行性升高，胸片（床旁）未提示气胸线，排除。

三、紧急处理措施（按优先级排序）

1.立即停用可疑致敏药物：暂停头孢哌酮/舒巴坦输注，更换输液管路，标记过敏药物；

2.改善通气与氧合：

-调整呼吸参数：增加Vt至500ml（8ml/kg），RR14次/分，PEEP8cmH?O，纯氧通气（FiO?100%）；

-支气管痉挛缓解：雾化吸入沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵0.5mg（经呼吸回路给药），静脉注射甲强龙80mg（抑制炎症反应），氨茶碱负荷剂量4mg/kg（240mg，15分钟内输注）后维持0.6mg/kg/h；

-监测气道压：Ppeak从32cmH?O降至25cmH?O，哮鸣音减轻，SpO?升至95%；

3.纠正循环衰竭：

-肾上腺素：0.01μg/kg/min