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医院等级评审自评报告(3篇)

医院等级评审自评报告一

为进一步加强医院内涵建设，提高医疗服务质量和管理水平，我院依据《医院评审标准》，对医院的各项工作进行了全面、深入的自评。现将自评情况报告如下：

一、医院基本情况

我院始建于[具体年份]，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的综合性医院。医院占地面积[X]平方米，建筑面积[X]平方米，编制床位[X]张，实际开放床位[X]张。现有职工[X]人，其中卫生技术人员[X]人，高级专业技术人员[X]人，中级专业技术人员[X]人。医院设有临床科室[X]个，医技科室[X]个，职能科室[X]个。

二、自评工作开展情况

为确保自评工作的顺利开展，医院成立了以院长为组长的等级评审自评工作领导小组，下设办公室和多个专项工作组，明确了各部门和人员的职责分工。制定了详细的自评工作计划和实施方案，组织全体职工认真学习《医院评审标准》，开展了多轮培训和考核，使全体职工熟悉评审标准和要求。各科室按照评审标准进行了全面自查，对发现的问题及时进行整改，并形成了自查报告。医院评审办公室对各科室的自查情况进行了督导检查，对存在的共性问题和难点问题进行了集中研究和解决。

三、评审标准达标情况

1.医疗服务

门诊服务：医院实行了预约挂号、分时段就诊等便民措施，方便患者就医。门诊挂号、收费、检验、检查等窗口均设置了排队叫号系统，减少了患者排队等候时间。门诊科室布局合理，标识清晰，为患者提供了良好的就医环境。门诊病历书写规范，诊断明确，治疗方案合理。

住院服务：病房环境整洁、舒适，设施设备齐全。护士站实行了24小时值班制度，能够及时为患者提供护理服务。住院患者的饮食、生活护理等得到了较好的保障。医院加强了对住院患者的管理，严格执行入院、出院、转科等制度，确保患者的医疗安全。

急诊服务：急诊科布局合理，设备先进，能够满足急诊患者的救治需求。急诊科实行了24小时值班制度，医护人员具备较强的急救能力和应急处理能力。医院建立了急诊绿色通道，对危重症患者实行优先救治，确保了急诊患者的及时、有效治疗。

2.医疗质量

医疗质量管理体系：医院建立了完善的医疗质量管理体系，成立了医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会等专业委员会，明确了各委员会的职责和工作制度。定期召开会议，对医疗质量、药事管理、医院感染等工作进行分析和评估，提出改进措施。

医疗核心制度执行：医院严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度等医疗核心制度。通过定期检查和不定期抽查，确保了医疗核心制度的有效落实。

医疗技术管理：医院加强了对医疗技术的管理，严格执行医疗技术准入制度，对开展的新技术、新项目进行严格的论证和审批。定期对医疗技术的应用情况进行评估和总结，不断提高医疗技术水平。

病历质量：医院重视病历质量管理，成立了病历质量管理委员会，制定了病历书写规范和质量考核标准。定期对病历进行检查和评比，对存在的问题及时进行反馈和整改。病历书写质量逐年提高，甲级病历率达到了[X]%以上。

3.护理管理

护理管理体系：医院建立了健全的护理管理体系，成立了护理部，配备了专业的护理管理人员。护理部制定了护理工作制度、护理质量考核标准等，定期对护理工作进行检查和评估。

护士队伍建设：医院重视护士队伍建设，加强了对护士的培训和考核。定期组织护士参加业务学习和技能培训，提高了护士的专业素质和业务能力。护士的配备数量能够满足临床护理工作的需要，护士与床位比达到了[X]。

护理服务质量：医院开展了优质护理服务活动，为患者提供了全面、全程、优质的护理服务。护士能够主动与患者沟通交流，了解患者的需求和心理状态，为患者提供个性化的护理服务。护理服务满意度达到了[X]%以上。

4.医院感染管理

医院感染管理体系：医院建立了完善的医院感染管理体系，成立了医院感染管理委员会，配备了专业的医院感染管理人员。医院感染管理科定期对医院感染情况进行监测和分析，制定了医院感染预防控制措施，并监督落实。

消毒隔离工作：医院加强了对消毒隔离工作的管理，严格执行消毒技术规范和隔离制度。对手术室、产房、重症监护室等重点部门的消毒隔离工作进行了重点监控，确保了消毒隔离效果。

医疗废物管理：医院建立了医疗废物管理制度，对医疗废物的分类收集、运送、暂存等环节进行了严格管理。医疗废物的处置符合国家相关规定，确保了医疗废物的安全处理。

5.药事管理

药事管理体系：医院建立了药事管理与药物治疗学委员会，制定了药事管理制度和工作流程。药剂科负责药品的采购、储存、调配、发放等工作，严格执行药品质量管理制度，确保了药品的质量安全。

合理用药：医院加强了对合理用药的管理，制定了抗菌药物临床应用管理办法和处方点评制度。定期对处方和医嘱进行点评，对不合理用药情况进