重症医学科急性呼吸窘迫综合症管理指南.pptxVIP

重症医学科急性呼吸窘迫综合症管理指南汇报人：文小库2025-11-07

06预后与随访指南目录01概述与诊断标准02病因学与风险因素03监测与评估策略04通气管理核心原则05辅助治疗与支持措施

01概述与诊断标准

综合征定义更新010203柏林定义标准修订2012年柏林定义将ARDS分为轻、中、重三度，强调低氧血症程度（PaO2/FiO2≤300mmHg）需在PEEP≥5cmH2O条件下评估，并明确急性起病时间窗为1周内新发或加重的呼吸系统症状。影像学标准细化要求双侧肺部浸润影不能完全用积液、肺不张或结节解释，且需通过CT或胸片证实存在弥漫性肺泡损伤的影像学特征。病因学排除条款新增需排除心源性肺水肿（通过超声心动图或B型利钠肽检测），并明确肺毛细血管楔压≤18mmHg可作为支持性证据。

关键诊断参数炎症标志物联检建议联合检测IL-6、TNF-α等细胞因子水平，并结合降钙素原（PCT）鉴别感染性病因，其中PCT＞1ng/ml提示细菌感染可能性大。呼吸力学特征评估包括肺顺应性下降（通常＜40ml/cmH2O）、死腔通气比例增加（VD/VT＞0.6）及驱动压升高（ΔP＞15cmH2O）等参数的系统测量。氧合指数动态监测PaO2/FiO2比值是核心指标，需在机械通气参数标准化（PEEP≥5）后反复测定，重度ARDS需满足PaO2/FiO2≤100mmHg且PEEP≥10cmH2O。

鉴别诊断要点心源性肺水肿鉴别需通过床旁超声评估左心室功能（LVEF＜50%）、肺静脉淤血征象及B型利钠肽（BNP＞500pg/ml）等指标进行排除。弥漫性肺泡出血排查对于咯血或贫血患者，需行支气管肺泡灌洗（BAL）检查，若灌洗液呈血性且含铁血黄素细胞＞20%可确诊。急性间质性肺炎鉴别高分辨率CT显示网格影伴牵拉性支气管扩张，肺活检见弥漫性肺泡损伤伴成纤维细胞增生可资鉴别。

02病因学与风险因素

常见病因分类包括严重肺部感染（如细菌性肺炎、病毒性肺炎）、吸入性损伤（如胃内容物或有害气体吸入）、肺挫伤以及溺水等直接导致肺泡上皮和毛细血管内皮损伤的病因。直接肺损伤因素涵盖全身性感染（如脓毒症）、严重创伤、大量输血、急性胰腺炎等通过系统性炎症反应间接引发肺血管通透性增加的病因。间接肺损伤因素涉及机械通气相关性肺损伤、高浓度氧疗导致的氧毒性以及药物（如化疗药物或免疫抑制剂）诱发的肺损伤等医疗干预相关的病因。医源性因素

基础疾病患者慢性肺部疾病（如慢性阻塞性肺病、间质性肺病）、免疫功能低下（如HIV感染、长期使用免疫抑制剂）及肝硬化等患者更易发展为急性呼吸窘迫综合症。高危人群识别重症感染患者脓毒症、重症肺炎或全身性感染患者因炎症介质大量释放，显著增加肺毛细血管通透性，属于高危人群。创伤及术后患者严重多发伤、大面积烧伤或经历重大手术（如心脏手术、肺移植）的患者因全身炎症反应和液体管理不当，风险较高。

流行病学特征地域与医疗条件差异医疗资源匮乏地区因感染控制不足和救治延迟，发病率较高；而发达地区因高龄化及复杂手术增多，病例数呈上升趋势。年龄与性别分布季节性与环境关联老年人群因免疫功能下降和合并症多，发病率显著高于年轻群体；男性因吸烟、职业暴露等因素，风险略高于女性。呼吸道感染高发季节（如冬季）病例增多，空气污染严重区域因长期吸入有害颗粒，患者肺损伤风险增加。

03监测与评估策略

呼吸功能监测呼吸力学监测包括平台压、驱动压、肺顺应性等参数测量，用于评估肺损伤程度及指导保护性通气策略的实施。呼气末二氧化碳监测（EtCO2）连续监测CO2波形及数值，反映通气效率及死腔量变化，尤其适用于俯卧位通气时的实时评估。动脉血气分析通过监测PaO2、PaCO2、pH值等指标，评估氧合状态及通气功能，是诊断ARDS和判断病情严重程度的核心依据。

血液动力学评估有创血流动力学监测01通过肺动脉导管（PAC）或脉搏指示连续心输出量监测（PiCCO），获取心输出量、肺毛细血管楔压等数据，鉴别心源性肺水肿并指导液体管理。床旁超声心动图02评估右心功能（如右心室扩张、三尖瓣反流速度）、左心室充盈压及心包积液，早期识别ARDS合并的急性肺心病（ACP）。微循环灌注评估03采用舌下微循环成像或血管阻断试验（VOT），监测组织氧供需平衡，优化血管活性药物使用及液体复苏策略。乳酸及中心静脉血氧饱和度（ScvO2）04反映全身氧代谢状态，ScvO2＜70%提示氧输送不足，需结合心功能及血红蛋白水平综合干预。

影像学检查应用胸部X线平片初筛双肺弥漫性浸润影（需排除胸腔积液、肺不张），动态随访可评估肺复张效果及气压伤风险（如纵隔气肿）。肺部CT扫描高分辨率CT可识别肺不均一性病变（重力依赖区实变与非依赖区正常肺组织），指导PEEP滴定及俯卧位通气决策。肺部超声（LUS）通过B线分布、胸膜线异常及肺实变评分（如LU