30.2019.08.17血液肿瘤科吕万素导管滑脱（右颈CVC导管）护理不良事件报告表.docVIP

护理不良事件报告表

报告日期：2019年08月18日11时00分

事件发生日期：2019年08月17日20时30分科室：血液肿瘤科

A．当事人基本资料

1.患者姓名：吕万素年龄：80岁性别：□男?女临床诊断：1.三系减少待诊2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期3.2型糖尿病

类别：□急诊□门诊?住院入院日期：2019-08-12病区：抢救室床号：4床住院号：496976

意识：事件前R清醒□嗜睡□昏睡□昏迷□其它

事件后R清醒□嗜睡□昏睡□昏迷□其它

病人陪护：□无陪护R家属陪护□职业陪护

事件发生时有无陪护：□无陪护R有陪护

跌倒风险评分：4分Barthel指数评分：45分压疮风险评分：19分

导管滑脱风险评估：12分，高度风险

病人的其它特殊情况：

2.护士姓名：艾雅玲年龄：32岁性别：□男?女工作年限：9年

身份：¨在编R聘用□试岗□进修□实习□见习

岗位：□护士长□护理组长□专业护士□专科护士?护士

学历：□中专R大专□本科□硕士□其它

职称：□护士?护师□主管护师□副主任护师□其它

B．不良事件情况

事件发生场所：?床上□床旁□病房内走道□病房内厕所

□病区大厅□病区走廊□楼梯¨其它：

在场相关人员：艾雅玲、刘超燕及患者家属

不良事件类型：非计划拔管（右颈内静脉CVC导管）

事件发生主要原因：患者无意间拔出导管

损害结果：右颈内静脉导管拔出

护理不良事件分级：□0级eq\o\ac(□,√)Ⅰ级¨Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□Ⅵ级

跌倒伤情分级：¨无□轻度（伤痕或淤伤需要观察）□中度（伤口或需要外科缝合）

□重度（骨折等永久性损伤）□死亡

事件过程简要描述：

患者女性，80岁，因“发现血象异常2+年”，于2019-08-1717:01入院，入院诊断1.三系减少待诊2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期3.2型糖尿病。患者入院时神志清楚，双侧瞳孔等大形圆，直径3mm,对光反射灵敏，全身皮肤完好。于2019-08-1715：33行右侧颈内静脉置管术，术后缝合固定导管，但患者依从性差，导管滑脱风险评估为12分，高风险，向患者及其家属再三讲解导管重要性和注意事项，嘱其24小时床旁陪护，予以下护理措施：1、加强巡视，床头交接；2、明确导管标识；3、保持管道通畅。2019-08-1720:30患者家属诉患者无意中将右颈内静脉导管拔出，导管尖端露出皮肤，穿刺点有渗血，导管尖端完整，立即为患者按压止血并汇报护士长（蒋维芬）及医生（刘超燕），为患者消毒穿刺部位及周围，予以无菌敷料覆盖穿刺部位，保持敷料清洁、干燥、固定。

C．不良事件类别¨一般事件□重大事件

病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。

检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件

手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。

麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。

医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。

烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。

呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。

输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。

针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件；

¨药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。

¨跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。

非预期事件：非预期再次手术、非预期重返ICU或延长住院时间。

特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；

医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。

院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。

公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。

治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。

伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。

?管路事件：如管路滑脱、自拔事件。

患者不满：患者或家属对工作人员不满。

患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。

医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通