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2025年零售药店医保自查报告

为全面落实国家医疗保障局关于加强定点零售药店医保基金使用监管的工作要求，切实规范医保服务行为，保障医保基金安全，我药店严格对照《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》及地方医保部门相关文件规定，于2025年1月组织专项工作组，对2024年度医保服务全流程开展了全面自查。现将自查情况汇报如下：

一、自查工作组织与实施

本次自查以“问题导向、全面覆盖、精准整改”为原则，成立由药店负责人任组长，质量负责人、医保专员、财务主管为成员的5人专项工作组。工作组制定了《2024年度医保服务自查方案》，明确自查范围为2024年1月1日至2024年12月31日期间的医保药品销售、费用结算、参保人服务等全环节；自查内容涵盖医保政策执行、药品进销存管理、费用申报合规性、参保人权益保障等4大类18项具体指标；自查方法采用“系统数据比对+现场核查+人员访谈”相结合的方式，通过调取医保结算系统数据2.3万条，抽查纸质处方及销售凭证1200份，访谈店员、参保人47人次，确保自查覆盖业务全链条、数据无遗漏。

二、自查发现的主要问题

通过多维度核查，梳理出以下四类12项具体问题，其中系统性问题3项，操作性问题9项，具体情况如下：

（一）医保政策执行规范性不足

1.参保人身份核验存在疏漏。抽查200份医保结算记录发现，其中12份（占比6%）未完整留存参保人身份证或医保电子凭证核对记录，主要集中在老年参保人购药场景，店员因熟悉常客未严格执行“人证卡一致”核验流程。

2.超量售药问题偶发。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》规定，部分慢性病药品单次处方量不超过30日用量，但系统数据显示，2024年5月、8月两次出现某降压药单次销售45日用量情况，涉及参保人2例，系店员对新修订的“长处方”政策理解偏差，未准确核对处方日期与用量匹配性。

3.非医保药品与医保药品分区管理不严格。中药饮片柜组存在医保目录外中药（如阿胶）与目录内中药（如黄芪）混放现象，虽未发生串换销售，但增加了误操作风险。

（二）药品进销存管理存在薄弱环节

1.库存数据与医保系统数据差异。通过盘点20种高频医保药品发现，3种药品（感冒灵颗粒、奥美拉唑肠溶胶囊、二甲双胍片）系统库存与实际库存差异率超过5%，最大差异量为感冒灵颗粒少32盒，经追溯系2024年7月系统升级期间数据同步延迟导致入库记录漏登。

2.冷链药品管理记录不完整。胰岛素等需2-8℃储存的药品，2024年3月、11月共5次温湿度监测记录缺失具体时间点数据（仅记录日均值），主要因店员更换时未做好交接，新店员对温湿度记录仪操作不熟练。

3.药品退货流程不规范。2024年10月1笔医保药品退货（布洛芬缓释胶囊10盒）未通过医保系统做冲红处理，直接进行现金退款，导致医保基金多支付128元，系财务人员未严格执行“医保退货必冲账”规定。

（三）费用结算与申报准确性待提升

1.部分药品编码匹配错误。2024年医保药品目录调整后，3种药品（如头孢克肟分散片）未及时更新医保编码，导致系统仍沿用旧编码申报，涉及费用2360元，主要因医保专员未在目录调整后48小时内完成系统维护。

2.重复收费问题1例。2024年9月1名参保人购买维生素C片（医保甲类）时，系统因网络延迟重复扣费1次，金额28元，店员当日未核查对账，直至参保人次日反馈才发现并退款。

（四）人员管理与培训需加强

1.新入职店员医保政策培训不足。2024年新入职的3名店员中，1人对“医保药品限定支付范围”（如注射剂限门诊抢救使用）掌握不牢，曾误将限定门诊抢救使用的注射剂售予普通参保人。

2.内部稽核机制执行不到位。2024年原计划每月开展1次医保业务自查，但实际仅开展8次，主要因药店负责人兼顾日常运营，未严格督促稽核工作落实。

三、整改措施与落实情况

针对自查发现的问题，工作组于2025年2月制定《医保服务问题整改清单》，明确责任主体、整改期限及验收标准，截至2025年3月底，所有问题已完成整改，具体措施如下：

（一）强化医保政策执行刚性

1.修订《参保人身份核验操作规范》，要求所有医保结算必须通过医保电子凭证或身份证原件核验，对老年参保人增加“口头询问+家属确认”辅助核验环节，2025年2月起已执行，抽查近100笔结算记录，核验记录完整率达100%。

2.组织全员学习《2024年医保药品目录》及“长处方”政策，针对慢性病药品制定《单次售药量对照表》，在柜台显著位置张贴，2025年2月开展专题培训2场，覆盖店员15人次，后续每月通过晨会抽查政策掌握情况。

3.重新划分非医保药品与医保药品陈