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2025年科室院感自查报告

为全面落实医院感染管理（以下简称“院感”）核心制度，切实保障医疗质量与患者安全，我科于2025年6月1日至6月30日开展了为期1个月的院感专项自查工作。本次自查以《医院感染管理办法》《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》《医务人员手卫生规范》等国家及行业标准为依据，覆盖科室全体医护人员、实习生、规培生及保洁人员，重点围绕手卫生、环境清洁消毒、医疗废物管理、无菌操作、多重耐药菌（MDRO）防控、患者安全防护等6大核心环节展开。现将自查情况总结如下：

一、自查工作组织与实施

为确保自查工作严谨有序，科室成立了由科主任任组长、护士长任副组长、院感监控医生及护士为成员的专项自查小组。小组提前1周召开动员会议，结合科室实际制定《2025年院感自查方案》，明确检查范围、标准及责任分工：院感监控医生负责无菌操作、MDRO管理等技术环节；院感监控护士负责手卫生、环境消毒、医疗废物等流程环节；科主任与护士长统筹督导，确保“责任到岗、任务到人”。

自查期间，小组通过现场抽查（覆盖早中晚3个班次）、查阅记录（近3个月院感监测数据、消毒记录、培训台账等）、人员访谈（随机抽取20名医护人员、5名保洁人员）、设备检测（紫外线灯强度、空气微生物培养、物体表面ATP生物荧光检测）等多种方式，累计形成检查记录42份，收集问题清单3类15项，召开专题分析会2次，确保自查无死角、无遗漏。

二、重点环节检查情况

（一）手卫生执行情况

手卫生是院感防控的第一道防线。本次自查通过现场观察医护人员操作前后手卫生执行情况（共观察诊疗、护理、换药等操作120次）、统计手消液使用量（对比2024年同期增长18%）、抽查手卫生知识考核成绩（全员考核平均分93.5分，较2024年提升5分）等方式综合评估。结果显示：手卫生依从性从2024年的85%提升至92%，正确率达98%；但仍存在2个问题：一是个别低年资护士在连续接诊患者时，存在“省略手消步骤”现象（占比3%）；二是治疗室手消液容器外壁有污渍，个别位置手消液补充不及时（如夜班时段）。

（二）环境清洁与消毒管理

科室区域分为清洁区（医生办公室、护士站）、半污染区（治疗室、换药室）、污染区（病房、处置室），自查重点为各区域清洁消毒频次、方法及效果。通过检查消毒记录（治疗室每日3次、病房每日2次紫外线消毒，均符合规范）、现场检测（抽取治疗台面、床栏、门把手等10处物体表面，ATP检测值均≤200RLU，达标率100%；空气培养共采样8次，细菌菌落数均≤4CFU/皿，符合Ⅲ类环境标准），发现整体执行较好。但存在2项问题：一是处置室地面有少量血渍残留（因保洁人员更换时未交接清楚）；二是紫外线灯使用记录不规范（部分日期未标注照射时长）。

（三）医疗废物管理

医疗废物分类、收集、暂存是院感防控的关键环节。自查小组核对近1个月医疗废物交接记录（共产生感染性废物286袋、病理性废物12袋、损伤性废物45盒），现场检查医疗废物暂存点（符合“密闭、防渗漏、有警示标识”要求），并抽查医护人员分类知识掌握情况（考核平均分95分）。结果显示：医疗废物分类正确率98%，交接登记完整率100%，暂存点管理符合规范。但发现1例问题：1名实习护士将使用过的胰岛素笔针头误投入感染性废物袋（已当场纠正并培训）。

（四）无菌操作规范落实

无菌操作直接关系患者手术及侵入性操作安全。自查覆盖手术、静脉穿刺、导尿、换药等4类高风险操作（共抽查30例），重点检查操作前环境准备（如手术间消毒合格证明）、人员防护（无菌手套佩戴、口罩规范使用）、物品管理（无菌包有效期、开启后使用时间）。结果显示：无菌包均在有效期内，开启后使用时间符合“2小时内”要求；手术间空气培养合格率100%；但1例静脉穿刺操作中，护士未对治疗盘边缘进行消毒（因治疗盘放置位置遮挡视线），1例换药操作中，无菌镊触碰了治疗车边缘（低年资护士经验不足）。

（五）多重耐药菌防控

科室2025年1-5月共检出MDRO阳性病例12例（以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌为主），自查重点为病例报告、隔离措施、接触防护及环境终末消毒。检查发现：所有MDRO病例均在24小时内上报院感科，隔离标识清晰（床头卡、病历标注），医护人员接触患者时均规范佩戴手套、穿隔离衣；环境终末消毒后采样检测（共6次）均达标。但存在1项问题：1例患者转出后，病房紫外线消毒时间仅30分钟（规范要求60分钟），原因为护士交接班时未核对消毒时长。

（六）患者安全防护

针对科室老年患者多、免疫力低下的特点，自查重点关注患者皮肤黏膜保护（如压疮预防）、侵入性导管管理（导尿管、中心静脉导管）及陪护人员管理。检查压疮风险评估记录（共评估住院患者86例，高风险12例，