护理查房的作业流程.docVIP

护理查房步骤

一、查房前准备

1、用物准备：

病历夹、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、手表、统计单、笔等相关用物

2、环境平静整齐、室温适宜、光线明亮、注意保护患者隐私

3、责任护士选择查房目标应为病情经典、诊疗明确、病情较为特殊患者。事先和患者沟通、取得患者合作。提前2-3天通知科室护理人员预习相关资料

4、护士衣着整齐、态度和蔼，了解查房站位：主查人在患者右侧；被查人在患者左侧；实习生在床尾

二、步骤：

查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目标。

责任护士对患者进行病情汇报：包含床号、姓名、性别、年纪、主诉、入院日期、时间、诊疗,来时T、P、R、BP及关键症状体征,关键阳性、阴性辅助检验结果,手术，给基础诊疗等

护理体检：全体人员共同到病房，由责任护士对患者进行护理体检（从上到下次序）

问询患者年纪等，同时测量生命体征，了解患者意识状态，在测量生命体征同时可观察到患者体型，营养情况，面容和表情，局部皮肤弹性颜色、温度和湿度、是否水肿、有没有损害等。卧床病人体位、能下床活动者步态等。

颜面部：

眼睑、结膜、巩膜、角膜等有没有异常，眼球运动（左-左上-左下-右-右上-右下），瞳孔大小及对光反射

两耳外形有没有红肿，外耳道情况，听力情况等

鼻部外形及有没有压痛

口唇颜色（红润光泽），口腔粘膜（光洁呈粉红色），牙齿有没有松动，扁桃体有没有肿大，口腔有没有特殊气味等

颈部：

头部能否正常抬起，有没有颈项强直

颈静脉是否怒张，颈动脉在平静状态下能否看到搏动

气管是否在颈前正中部

胸部：

胸廓呈椭圆形，有没有异常改变

乳房皮肤、颜色等

叩诊双肺是否呈清音，听诊有没有干、湿啰音等

观察心前区外形和右侧对应位置是否对称，有没有异常隆起或凹陷；触诊有没有抬举性心尖搏动（左室肥大）和震颤（器质性心脏病）；叩诊呈浊音；听诊心音无异常

腹部体征：

视诊：腹部双侧对称，腹部皮肤无皮疹、腹壁静脉不显露，通常看不到肠型及蠕动波等

听诊：肠鸣音每分钟4-5次，腹部无血管杂音，空腹无振水音

叩诊：腹部除肝、脾、增大膀胱和子宫所占据部位及两侧腹部近腰肌处为浊音或实音外，其它部位叩诊均呈鼓音

触诊：腹壁触之柔软较易压陷，触压时不引发疼痛，无反跳痛

观察会阴部、双下肢有没有水肿等异常情况

提出患者现在护理问题，采取护理、诊疗方法；提出现在还未处理护理问题，即此次查房讨论关键

讨论：

主查人对责任护士进行护理体检指出问题

主查人紧密围绕被查房病人组织开展讨论（漏提护理问题、护理方法实施不到位地方、该病人护理文件统计中存在问题、提升护理效果方法还可有哪些、对患者现在还未处理护理问题进行讨论：包含相关原因、相对应护理方法、实施护理方法预期效果等等）

总结：此次查房目标是否达成、此次查房中存在不足:如准备、汇报、查体、讨论等,并提出现在此病人护理关键等

统计

1.通常情况，七知道：姓名、床号、性别、年纪、诊疗、护理等级、入院日期。2.主述：现病史，（疾病演变过程）症状、体征（阳性体征检验）辅助检验（相关阳性结果）。3.诊疗标准：关键包含诊疗方法及用药。4.护理诊疗正确，全方面主次分明、符合病人实际、方法适当、切实而行、表现动态改变（修改计划）。5.入室次序符合要求：责任护士、查房者、其它护理按职称由高到低排序、实习护生、传输物品护士6.站位符合要求：病人右侧：查房者。病人左侧：依次为责任护士、护士、护生。如人多，能够站在床尾。床尾：传输物品护士、物品车。护理查体：手法正确、不漏项、表现专科特色、符合消毒隔离要求。7.查体后综合病人现实状况，结合阳性体征展开深入讨论，内容包含：（1）医学基础知识（2）临床医学知识（3）护理专业基础理论（4）处理疑难护理问题能力（以实际工作为主）（5）能否了解引用中国外新业务、新技术。（6）指导下级护理人员能力。查房时间应掌握在20-40分钟，超时扣2-5分。8.康复指导，查房小结（总结条理清楚内容完善），康复指导（标准教育计划）。9.出室次序：查房者、责任护士、其它护理按职称由高到低排序、实习护生、推车护士。10.程序颠倒一次扣1分，漏项扣掉对应分值。85分达标。90分优异

护理查房统计

时间：年月日

地点：

课时：

主持人：

查房题目：

参与人员：

一、护士长:

介绍查房题目：

目标(此次查房要处理该病人什么问题、为新上岗护理人员作相关知识培训等)

二、主管护士:

汇报病史包含：

床号：姓名：性别：年纪:

诊疗：入院日期和时间：

主诉：