2025年【省医院等级评审自评报告书】医院等级评审自评报告(3篇).docxVIP

2025年【省医院等级评审自评报告书】医院等级评审自评报告(3篇)

依据国家卫计委《医院评审暂行办法》《三级综合医院评审标准（2020年版）》等相关文件要求，我院于2025年全面开展了等级评审自评工作。现将自评情况报告如下：

一、医院基本情况

我院始建于[具体年份]，经过多年发展，现已成为一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的综合性医院。医院占地面积[X]万平方米，建筑面积[X]万平方米，编制床位[X]张，实际开放床位[X]张。现有职工[X]人，其中卫生技术人员[X]人，高级专业技术人员[X]人，硕士及以上学历人员[X]人。

医院拥有先进的医疗设备，如3.0T磁共振成像系统、64排螺旋CT、直线加速器、全自动生化分析仪等，为临床诊断和治疗提供了有力支持。医院设有临床科室[X]个，医技科室[X]个，其中心血管内科、神经内科、骨科、妇产科等为省级重点专科。

二、评审工作组织与实施

（一）成立评审工作领导小组

医院高度重视等级评审工作，成立了以院长为组长，各分管副院长为副组长，各职能科室和临床医技科室负责人为成员的评审工作领导小组。领导小组下设办公室，负责评审工作的组织协调和日常管理。

（二）制定评审工作方案

根据评审标准和要求，结合医院实际情况，制定了详细的评审工作方案，明确了评审工作的目标、任务、步骤和时间节点。将评审标准分解到各科室，责任落实到人，确保评审工作有序开展。

（三）开展培训与宣传

组织全体职工参加评审标准培训，邀请专家进行解读和辅导，使职工熟悉评审标准和要求。通过医院内网、宣传栏、微信公众号等多种渠道，广泛宣传等级评审工作的重要意义，营造了浓厚的评审氛围。

（四）全面自查自纠

各科室按照评审标准和工作方案，开展了全面的自查自纠工作。对发现的问题及时进行整改，建立了整改台账，明确了整改措施、责任人和整改期限。评审工作领导小组定期对各科室的整改情况进行检查和督导，确保整改工作取得实效。

三、评审标准达标情况

（一）医疗服务

1.门诊服务：医院优化了门诊布局，增设了挂号、收费窗口，实行了预约挂号、分时段就诊等措施，有效缩短了患者候诊时间。门诊科室实行弹性排班，根据患者流量及时调整出诊医生数量。开展了一站式服务，为患者提供导诊、咨询、检验检查报告打印等服务。门诊患者满意度达到了[X]%。

2.住院服务：加强了病房管理，改善了住院环境，为患者提供了舒适的住院条件。严格执行入院、出院、转科、转院制度，规范了医疗服务流程。开展了优质护理服务，病房护士与床位比达到了[X]，患者对护理服务的满意度达到了[X]%。

3.急诊服务：建立了完善的急诊急救体系，设立了急诊绿色通道，确保急危重症患者得到及时有效的救治。急诊科配备了先进的急救设备和专业的急救人员，急诊留观时间平均为[X]小时，急诊抢救成功率达到了[X]%。

（二）医疗质量

1.医疗质量管理体系：建立了健全的医疗质量管理组织体系，成立了医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会等专业委员会。制定了完善的医疗质量管理制度和操作规程，定期对医疗质量进行检查和评估。

2.核心制度执行：严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、会诊、危重患者抢救、手术分级管理等核心制度。通过定期检查、不定期抽查等方式，确保核心制度得到有效落实。核心制度执行率达到了[X]%。

3.病历质量：加强了病历书写规范培训，提高了病历书写质量。建立了病历质量监控体系，对病历进行实时监控和事后点评。甲级病历率达到了[X]%，无丙级病历。

4.医疗安全：加强了医疗安全管理，建立了医疗风险评估和预警机制。开展了医疗安全不良事件报告和分析工作，对发生的医疗安全不良事件及时进行调查和处理，采取了有效的防范措施。医疗事故发生率控制在[X]%以内。

（三）医疗技术

1.技术开展：医院开展了心血管介入、神经介入、骨科关节置换、妇产科腹腔镜手术等多项新技术、新项目。近三年来，开展新技术、新项目[X]项，其中填补省内空白的有[X]项。

2.技术管理：加强了医疗技术准入和管理，严格执行医疗技术临床应用管理办法。对开展的医疗技术进行定期评估和监管，确保医疗技术安全、有效。

3.科研教学：重视科研教学工作，建立了科研激励机制，鼓励医务人员开展科研活动。近三年来，医院承担各级科研课题[X]项，发表学术论文[X]篇，其中SCI收录论文[X]篇。医院是[X]医学院的教学医院，承担了临床教学任务，为医学生提供了良好的实习和培训条件。

（四）医院管理

1.人力资源管理：建立了科学合理的人力资源管理制度，加强了人才培养和引进。制定了人才发展规划，通过选派人员外出进修、参加学术会议等方式，提高了医务人员的业务水平。近三年来，引进硕士及以上学历人员[X]人，选派外出进修人员[X]