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2025年住院病人自行离院责任书(3篇)

2025年住院病人自行离院责任书（一）

甲方（医院）：[医院全称]

法定代表人：[院长姓名]

地址：[医院详细地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（病人）：[病人姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

身份证号：[身份证号码]

联系电话：[电话号码]

现住址：[详细住址]

丙方（病人家属）：[家属姓名]

与病人关系：[具体关系]

身份证号：[身份证号码]

联系电话：[电话号码]

现住址：[详细住址]

鉴于乙方因[疾病名称]在甲方处住院治疗，在住院期间乙方可能出现自行离院的情况，为明确各方权利义务，避免纠纷，经甲、乙、丙三方充分协商，达成如下协议：

一、住院治疗情况说明

乙方于[入院日期]因[疾病诊断结果]入住甲方[科室名称][病房号][床号]进行治疗。甲方根据乙方的病情制定了详细的治疗方案，包括但不限于药物治疗、手术治疗、康复训练等。目前乙方的病情处于[病情阶段描述]，仍需在院接受持续的观察和治疗。

二、自行离院的风险告知

甲方已向乙方及丙方详细告知了乙方目前的病情状况以及自行离院可能带来的风险，具体如下：

1.病情恶化风险：乙方所患疾病目前尚未得到完全控制，自行离院期间可能因得不到及时的医疗监护和治疗，导致病情突然恶化，如[列举可能出现的严重病情变化，如心脏病患者可能出现心律失常、心力衰竭等]。

2.治疗中断风险：乙方的治疗方案是一个连续的过程，自行离院会导致治疗中断，影响治疗效果。例如，正在进行的药物治疗需要按时按量服用，如果中断可能导致药物疗效降低，甚至产生耐药性；手术治疗后的康复阶段需要在医院进行专业的护理和指导，离院后可能因护理不当导致伤口感染、愈合不良等问题。

3.突发情况处理不及时风险：在医院内，甲方配备了完善的医疗设备和专业的医护人员，能够及时处理各种突发情况。而乙方自行离院后，一旦出现紧急情况，如突发晕厥、呼吸困难等，可能无法在第一时间得到有效的救治，从而危及生命安全。

4.其他风险：根据乙方的具体病情，还可能存在其他风险，如[针对具体疾病列举其他可能的风险，如糖尿病患者可能因饮食不规律导致血糖波动过大等]。

三、乙方及丙方的权利和义务

1.乙方权利

乙方有权了解自己的病情和治疗方案，在充分知晓自行离院风险的情况下，有权自主决定是否离院。

乙方在离院期间有权保持与甲方医护人员的联系，咨询相关的医疗问题。

2.乙方义务

乙方应如实向甲方告知离院的原因、离院时间和预计返回时间。

乙方在离院期间应严格遵守医嘱，按时服药、注意休息、合理饮食，避免从事剧烈运动和危险活动。

乙方在离院期间如出现任何身体不适或病情变化，应及时返回甲方处进行治疗，并及时向甲方医护人员报告离院期间的情况。

3.丙方权利

丙方有权了解乙方的病情和治疗情况，监督乙方遵守本责任书的各项规定。

丙方在乙方离院期间有权与甲方医护人员保持联系，了解乙方的病情进展。

4.丙方义务

丙方应积极配合甲方的工作，协助乙方遵守医嘱，监督乙方按时返回医院。

丙方应在乙方离院期间给予乙方必要的照顾和关心，确保乙方的生活和安全。

如乙方在离院期间出现病情变化或其他紧急情况，丙方应及时通知甲方，并协助甲方进行处理。

四、甲方的权利和义务

1.甲方权利

甲方有权对乙方的病情进行评估，决定是否同意乙方离院。如甲方认为乙方病情不稳定，不适合离院，有权拒绝乙方的离院申请。

甲方有权在乙方离院期间要求乙方及丙方提供乙方的健康状况信息，以便及时调整治疗方案。

2.甲方义务

甲方应向乙方及丙方充分告知乙方的病情和自行离院的风险，确保乙方及丙方在知情的情况下做出决定。

甲方应在乙方离院期间为乙方保留床位，并根据乙方的病情变化做好相应的治疗准备。

甲方应在乙方返回医院后，及时对乙方进行检查和评估，调整治疗方案。

五、责任承担

1.如乙方在自行离院期间，因自身原因未遵守医嘱，导致病情恶化或出现其他不良后果，乙方及丙方应自行承担全部责任，甲方不承担任何责任。

2.如乙方在自行离院期间，因不可抗力因素导致病情恶化或出现其他不良后果，甲方不承担责任，但甲方应在力所能及的范围内提供必要的帮助和支持。

3.如甲方在告知乙方及丙方自行离院风险时存在隐瞒或虚假陈述的情况，导致乙方及丙方做出错误决定，甲方应承担相应的责任。

4.如丙方未履行监督和照顾义务，导致乙方在离院期间出现病情恶化或其他不良后果，丙方应承担相应的责任。

六、离院及返院程序

1.离院程序

乙方如需要自行离院，应提前向甲方提出书面申请，说明离院原因、离院时间和预计返回时间。

甲方在收到乙方的申请后，应安排医护人员对乙方的病情进行评估，并与乙方及丙方进行沟通，再次确认乙方是否充分了解自行离院的风险。

如甲方同意乙方离院，乙方及丙方应在本责任书上签字确认，并办理相关的离院手