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2025年新安全生产事故案例试题及答案

2025年3月15日14时20分许，位于某化工园区的XX新材料科技有限公司（以下简称XX公司）发生一起反应釜爆炸事故，造成3人死亡、5人重伤（其中2人经抢救无效于3日后死亡）、12人轻伤，直接经济损失约4200万元。事故调查组通过现场勘查、询问笔录、物证鉴定、工艺分析等方式，认定该事故是一起因违规操作、安全管理缺失引发的生产安全责任事故。以下为基于该事故的试题及答案解析：

一、事故背景材料

XX公司成立于2018年，主要从事聚氨酯固化剂生产，设计年产能2万吨，现有员工215人，其中安全管理人员5名（含注册安全工程师1名）。事发装置为2号生产车间的R-203反应釜（容积5000L，设计压力1.6MPa，设计温度200℃），用于TDI（甲苯二异氰酸酯）与多元醇的聚合反应。

事故当日生产计划为生产一批高固含聚氨酯固化剂，工艺要求反应温度控制在140-150℃，压力≤1.0MPa，需分3次缓慢加入催化剂（有机锡类化合物），每次间隔30分钟。

14时05分，主操工王某发现反应釜温度升至155℃，压力0.95MPa（正常波动范围），未立即上报。14时10分，温度骤升至170℃，压力1.2MPa（超过工艺指标），王某尝试启动夹套冷却水降温，但冷却水泵因前日维修未恢复供电，冷却水未循环。14时15分，温度达190℃，压力1.5MPa，王某手动开启紧急泄压阀，但泄压阀因长期未校验被物料结晶堵塞，无法排气。14时20分，反应釜因超压发生物理爆炸，封头飞出击中隔壁原料仓库，引发苯酐（易燃固体）粉尘云爆炸，扩大了事故后果。

经调查：

1.企业近3年未按规定对安全设施进行检测检验，反应釜泄压阀自2022年10月后未校验；

2.冷却水泵维修后未执行维修-验收-恢复闭环管理，维修人员仅口头告知主操工明天恢复，未形成书面记录；

3.新入职的3名操作工人（包括王某）仅接受了24小时三级安全教育（规定最低48小时），未进行实际操作考核；

4.企业2024年度安全费用仅提取120万元（按年产值2.8亿元计算，应提取420万元），其中60%用于员工福利发放；

5.2025年1月，安全总监张某发现冷却系统存在隐患并提交整改报告，但总经理李某以生产任务重为由未批准整改资金；

6.事故发生时，车间监控系统因硬盘故障已停运72小时，无法还原操作过程；

7.企业未制定符合实际的生产安全事故应急救援预案，仅照搬同类型企业预案，未组织过实战演练。

二、试题

1.分析该起事故的直接原因和间接原因，需结合背景材料具体说明。

2.指出XX公司主要负责人（总经理李某）未履行的安全生产职责，依据《中华人民共和国安全生产法》（2021年修正）具体条款。

3.说明安全总监张某在隐患整改过程中存在的履职缺陷，并提出改进建议。

4.针对反应釜爆炸及后续苯酐粉尘爆炸的扩大化，分析企业在工艺安全管理方面存在的漏洞。

5.若你是新上任的安全部长，针对该事故应制定哪些具体的整改措施？需涵盖技术、管理、培训等方面。

6.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），该事故属于哪一级事故？说明理由，并指出事故调查组的组成要求。

三、答案解析

1.直接原因和间接原因分析

直接原因：

（1）反应釜超温超压后应急处置失效：主操工王某发现温度、压力异常（14时05分温度155℃、压力0.95MPa）未及时上报；冷却水泵因维修未恢复供电导致冷却水无法循环降温；紧急泄压阀因长期未校验被物料结晶堵塞，无法泄压，最终反应釜超压爆炸。

（2）爆炸引发二次灾害：反应釜封头飞出击中原料仓库，导致苯酐粉尘云爆炸。苯酐粉尘爆炸的直接触发条件是反应釜爆炸产生的冲击波扬起粉尘，与空气混合达到爆炸极限，同时爆炸能量提供了点火源。

间接原因：

（1）安全管理缺失：企业未按规定对安全设施（泄压阀、冷却系统）进行检测检验；设备维修未执行闭环管理（无书面验收记录）；安全费用提取不足且挪用（60%用于员工福利）；监控系统长期停运（72小时）未修复。

（2）教育培训不到位：新员工三级安全教育仅24小时（低于规定的48小时），未进行实际操作考核，导致主操工王某应急处置能力不足。

（3）隐患整改不力：安全总监张某提交的冷却系统隐患整改报告被总经理李某以生产任务重为由拒绝，未落实隐患整改责任。

（4）应急预案失效：企业未制定符合实际的应急预案，未组织实战演练，导致事故发生时无法有效控制事态扩大。

2.主要负责人未履行的安全生产职责（依据《安全生产法》）

根据《安全生产法》第二十一条，生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：