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软组织的开放性损伤——创伤

一、创伤的概念

创伤是因锐性外力或强烈的钝性外力作用于机体组织或器官，使受伤的皮肤或黏膜出现伤口及深在组织与外界相通的机械性损伤。

创伤一般由创缘、创口、创壁、创底、创腔、创围等部分组织。创缘为皮肤或黏膜及其下的疏松结缔组织；创缘之间的间隙称为创口；创壁由受伤的肌肉、筋膜及位于其间的疏松结缔组织构成；创底是创伤的最深部分，根据创伤的深浅和局部解剖特点，创底可由各种组织构成；创腔是创壁之间的间隙，管状创腔称为创道；创围指围绕创口周围的皮肤或黏膜。

二、创伤的症状

（一）出血

出血量的多少决定于受伤的部位、组织损伤的程度、血管损伤的状况和血液的凝固性等。出血可分为原发性出血和继发性出血；内出血和外出血；动脉性出血和静脉性出血和毛细血管出血等。

（二）创口裂开

创口裂开是因为受伤的组织断离的收缩而引起。创口裂开的程度决定于受伤的部位、创口的方向、长度以及组织的弹性。活动性较大的部位，创口裂开比较明显；长而深的创伤比短而浅的创口裂开大；肌腱的横断创比纵裂创裂开宽。

（三）疼痛及机能障碍

疼痛是因为感觉神经受损伤或炎性刺激而引起。疼痛的程度决定于受伤的部位、组织损伤的性状、动物种属和个体差异。富有感觉神经分布的部位如蹄冠、外生殖器、肛门和骨膜等处发生创伤，则疼痛明显。由于疼痛和受伤部位的解剖结构被破坏，常出现肢体的机能障碍。

三、创伤的分类和临床症状

（一）按受伤后的时间分

1.新鲜创伤后的时间较短，创内尚有血液流出或存在有血凝块，且创内各部组织的轮廓仍能识别，有的虽然被严重污染，但未出现创伤感染症状。

2.陈旧创伤后时间较长，创内各组织的轮廓不易识别，出现明显的创伤感染症状，有的拔出脓汁，有的出现肉芽组织。

（二）按创伤有无感染分

1.无菌创通常将在无菌条件下所进行的手术创称为无菌创。

2.污染创创伤被细菌和异物所污染，但创内的细菌仅与损伤发生机械性接触，江未侵入组织深部发育繁殖，也未呈现致病作用。污染较轻的创伤，经适当的外科处理后，可能取第一期愈合。污染严重的创伤，在未及时而彻底地进行外科处理时，常转为感染创。

3.感染创进入创内的致病菌大量繁殖，对机体呈现致病作用，使受伤部位出现明显的创伤感染症状，甚至引起机体的全身性反应。

4.保菌创创伤感染后，经过一定时间，因健康的肉芽组织增生，在创内的细菌仅停留在创伤表面和死亡组织的脓性分泌物内，它虽然可以引起化脓，但无向深部健康组织蔓延的趋势。

（三）按致创物的性状分为刺创、切创、砍创、挫创、裂创、压创、搔创、缚创、毒创、火器创、复合创等。

四、创伤的愈合

（一）创伤愈合的种类及过程

创伤愈合分为第一期愈合、第二期愈合和痂皮下愈合等三种。

1.第一期愈合

创伤第一期愈合是一种较为理想的愈合形式。创缘、创壁整齐，创口吻合，无肉眼可见的组织间隙，临床上炎症反应较轻微；创内无异物、坏死灶及血肿，组织仍有生活能力，失活组织较少，没有感染，具有这些条件的创伤可进行第一期愈合。一般情况下，无菌手术创、新鲜污染创如能及时进行清创手术，都可能达到第一期愈合。

第一期愈合的过程从伤口出血停止开始。在伤口内有少量血液、血浆、纤维蛋白及白细胞等将伤口粘合。这些粘合物质刺激创壁组织，毛细血管扩张充血，渗出浆液，同时白细胞等渐渐地侵入粘合的创腔缝隙内，进行吞噬、溶解和转运，以清除创内的凝血及死亡组织，使创腔净化。经过1～2d后，创内有结缔组织细胞及毛细血管内皮细胞分裂增殖，以新生的肉芽组织将创缘连接起来，同时创缘上皮细胞增生，逐渐覆盖创口。新生的肉芽组织逐渐转变为纤维性结缔组织，这样的创口愈合，其形态学和生化变化均不显著，仅留下线状疤痕，有时甚至不留疤痕，这个过程需6～7d，所以无菌手术创的切口在7天左右拆线。然后再经过2～3周完全愈合。

2.第二期愈合

特征是创口增生多量的肉芽组织，填充创腔，然后形成疤痕组织被上皮而治愈。一般当创口大，伴有组织缺损，创缘及创壁不整，伤口内有血液凝块；细菌感染、异物、坏死组织以及由于炎性产物、代谢障碍，致使组织丧失第一期愈合能力时，要通过第二期愈合而治愈。临床上多数病例取第二期愈合。

取第二期愈合的创伤，在其愈合的过程中受伤组织内表现一系列的形态、生物、物理、胶体化学等方面的变化。第二期愈合过程可分为两个阶段，即炎性净化期和组织修复期，这两个阶段不能截然分开，是由一个阶段过渡互另一个阶段，而在表现形式上各有其侧重点。

炎性净化是通过炎症反应达到创伤的自我净化。临床上主要表现为创伤部位发炎、肿胀、温度升高、疼痛，随后创内坏死组织液化，形成脓汁，从伤口流出。

创伤净化过程的特点，各种动物不尽相同。马和狗以浆液性渗出为主，液化过程完全，胶原膨胀明显，清除坏死组织迅速，但易引起吸收中毒。牛、羊、猪心浆液纤维素性渗出为主，液