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淋巴瘤临床治疗指南

淋巴瘤作为一组高度异质性的恶性血液肿瘤，其治疗策略的演进始终与基础研究的突破和临床实践的深入紧密相连。近年来，随着分子生物学、免疫学等领域的飞速发展，淋巴瘤的诊断分型日益精准，治疗手段也不断推陈出新。本文旨在梳理当前淋巴瘤临床治疗的最新理念与策略，为临床实践提供参考，强调在追求疗效的同时，更应关注患者的生活质量与个体化需求。

一、精准诊断与分型：治疗的基石

淋巴瘤的治疗高度依赖于准确的诊断和精细的分型。当前，WHO淋巴造血组织肿瘤分类是国际通用的金标准，其不断更新反映了我们对淋巴瘤本质认识的深化。

*病理诊断技术的革新：免疫组织化学（IHC）仍是基础，但分子生物学技术，如荧光原位杂交（FISH）、聚合酶链反应（PCR）以及更先进的二代测序（NGS）技术，已成为揭示淋巴瘤分子遗传学特征、指导预后判断和治疗选择的关键。例如，弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）中MYC、BCL2、BCL6等基因的异常情况，对治疗方案的选择和预后评估具有重要意义。

*危险度分层的细化：基于临床特征、实验室检查及分子标志物的危险度评分系统（如IPI评分及其修订版本），能够帮助我们更准确地识别出不同预后的患者群体，从而实现治疗强度的个体化调整。

二、治疗原则的更新：从标准化到个体化与精准化

淋巴瘤治疗已从传统的“一刀切”模式，迈向更加个体化和精准化的时代。

*个体化治疗的核心地位：治疗方案的选择需综合考虑患者的年龄、体能状态、合并症、病理类型、分子遗传学特征以及患者自身意愿等多方面因素。例如，对于老年或体弱患者，可能需要调整化疗强度或选择毒性更低的治疗方案。

*多学科协作（MDT）的重要性：淋巴瘤的诊疗过程复杂，需要血液科、病理科、影像科、放疗科、移植科、核医学科等多学科专家共同参与，为患者制定最优的整体治疗策略。

*新药时代的化疗角色：虽然以单克隆抗体、小分子靶向药物、免疫检查点抑制剂、CAR-T细胞治疗为代表的新药显著改变了淋巴瘤的治疗格局，但化疗在许多淋巴瘤类型的治疗中，尤其是在与新药联合应用时，仍然扮演着重要角色。

三、主要淋巴瘤类型的治疗进展

（一）B细胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL）

1.弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）：

*一线治疗：R-CHOP方案仍是DLBCL的标准一线治疗，但对于某些高危或伴有特定遗传学异常的患者，探索更强烈的化疗方案（如剂量调整的EPOCH-R）或在R-CHOP基础上联合新药（如XPO1抑制剂）的研究正在进行中。

*复发难治（R/R）DLBCL：对于适合移植的患者，挽救化疗后进行自体造血干细胞移植（ASCT）仍是标准。对于不适合移植或移植后复发的患者，CAR-T细胞治疗已成为重要选择。双特异性抗体（如CD20/CD3双抗）的出现也为这部分患者提供了新的治疗手段。此外，PD-1/PD-L1抑制剂在某些特定亚型（如EBV阳性或伴有MYC/BCL2双表达的部分患者）中显示出应用前景。

2.滤泡性淋巴瘤（FL）：

*治疗策略：FL是一种惰性淋巴瘤，治疗策略需权衡疾病进展风险与治疗相关毒性。对于低肿瘤负荷、无症状患者，“观察等待”仍是合理选择。

*一线治疗：利妥昔单抗单药或联合化疗（如苯达莫司汀、CHOP样方案）是常用方案。维持治疗（如利妥昔单抗维持）可延长无进展生存期（PFS）。

*R/RFL：新药如PI3K抑制剂、EZH2抑制剂、BTK抑制剂以及双特异性抗体等，为R/RFL患者提供了更多治疗选择。CAR-T细胞治疗在部分R/RFL患者中也显示出良好疗效。

3.套细胞淋巴瘤（MCL）：

*治疗挑战：MCL兼具侵袭性和惰性淋巴瘤的特点，治疗难度较大。

*一线治疗：对于年轻、体能状态好的患者，高强度化疗联合ASCT仍是追求治愈的重要策略。对于老年或不耐受强烈治疗的患者，利妥昔单抗联合苯达莫司汀等方案是常用选择。BTK抑制剂的出现显著改善了MCL患者的预后，无论是一线维持还是复发难治患者的治疗。

（二）霍奇金淋巴瘤（HL）

*治疗成就：HL是治疗效果最好的恶性肿瘤之一，多数患者可治愈。

*一线治疗：ABVD方案仍是经典的一线化疗方案。对于早期预后良好患者，可考虑减少化疗周期或联合受累野放疗以降低长期毒性。对于高危患者，可能需要更强的化疗方案或探索新药联合。

*R/RHL：PD-1抑制剂的应用显著改变了R/RHL的治疗格局，已成为重要的挽救治疗手段。对于适合移植的患者，挽救化疗后ASCT仍是标准。对于不适合移植或移植后复发患者，CAR-T细胞治疗等新型疗法正在探索中。

（三）T细胞非霍奇金淋巴瘤（T-NHL）

T-NHL整体预后较B-NHL差，治疗手段相对有限，但近年来也取得一些进展。

*外周T细胞淋巴