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中学生心理咨询个案记录模板分享

在中学生心理健康教育工作中，一份规范、详实的心理咨询个案记录不仅是咨询工作连续性和专业性的体现，更是我们反思咨询过程、提升专业技能、保障来访者权益的重要依据。它如同一幅细致的地图，记录着来访者在心灵探索旅程中的每一步印记，也承载着咨询师的专业思考与成长。下面，我将结合实际工作经验，分享一个中学生心理咨询个案记录的参考模板，希望能为各位同仁提供一些有益的借鉴。

一、保密原则与伦理规范（重要前提）

在开始任何记录之前，我们必须再次强调：个案记录涉及来访者的核心隐私，严格遵守保密原则是心理咨询工作的生命线。所有记录均需妥善保管，仅限专业人员在必要范围内查阅。记录中涉及的来访者信息，应采用代号或编号，避免直接使用真实姓名及可能暴露身份的详细个人信息（如家庭住址、学籍号等）。这不仅是对来访者的尊重，也是我们专业伦理的基本要求。

二、个案记录模板框架

（一）基本信息与建档

*个案编号：（自行设定的唯一识别码，便于归档和查阅）

*来访者信息：

*姓名：（可使用化名或拼音首字母缩写）

*性别：

*出生年月：

*年级/班级：

*民族：

*家庭基本情况：（简要，如家庭成员构成、主要照顾者等，注重保护隐私）

*联系方式：（来访者本人或紧急联系人的非主要联系方式，务必注明保密级别）

*转介信息：

*转介来源：（如自我求助、班主任推荐、家长陪同、校医转介等）

*转介原因简述：

*首次咨询日期：

*咨询师：

*咨询方式：（如个体面谈、家庭咨询、团体辅导等）

（二）主诉与个人陈述

*来访者主诉：（用来访者自己的语言，简要记录其最主要的困扰、问题表现及持续时间。例如：“最近两个月总是睡不好，上课注意力不集中，感觉压力很大。”）

*个人陈述：（详细记录来访者对问题的描述、感受、想法、过往相关经历、对问题原因的自我分析等。此部分应尽可能客观呈现来访者的表达，避免过多主观臆断。可按时间顺序或逻辑关系组织。）

（三）家长/教师观察与陈述（如适用）

*家长观察与陈述：（记录家长/监护人对孩子问题的观察、看法、家庭中表现、成长史中可能相关的事件等。注意区分事实描述与家长的主观评价。）

*教师观察与陈述：（记录教师对学生在校表现、学习情况、人际关系、情绪状态等方面的观察和反馈。）

（四）咨询师观察与初步评估

*外观与行为表现：（如衣着整洁度、精神状态、眼神交流、肢体语言、语音语调、情绪表现等。）

*认知与思维过程：（如言语表达清晰度、逻辑连贯性、注意力集中度、有无偏执或灾难化思维等。）

*情绪状态：（主要情绪体验为何，强度如何，情绪表达是否适当等。）

*社会功能：（学习、人际交往、生活自理等方面受影响程度。）

*初步评估与分析：

*主要问题归类：（如情绪困扰、学习适应、人际关系、行为问题、自我认知等）

*可能的原因分析：（结合生理、心理、社会等多方面因素进行初步探讨，基于现有信息，避免贴标签。）

*心理测验结果摘要：（如进行了相关量表测评，可简要记录结果及解释，原始数据另行保存。）

*自杀/自伤风险评估：（非常重要！需明确记录评估过程和结果，如“无明显自杀/自伤意念及计划”或“有XX程度风险，已采取XX干预措施”。）

（五）咨询目标与方案

*短期目标：（具体、可衡量、可实现、相关性、时限性的近期目标。例如：“两周内，学习时专注时间延长至XX分钟。”）

*长期目标：（更宏观、深层次的改变目标。例如：“提升情绪管理能力，建立积极的自我认知。”）

*咨询方案：

*主要咨询理论取向：（如认知行为疗法、人本主义、家庭治疗等，可多种结合）

*拟采用的咨询技术与方法：（如倾听、共情、提问、角色扮演、放松训练、认知重构等）

*咨询频率与预计次数：

*时间安排：

（六）咨询过程记录（逐次或阶段性）

*咨询日期与时长：

*本次咨询目标：

*主要过程与内容概要：（按时间顺序或主题记录咨询中的关键对话、活动、来访者的主要表达和情绪反应、咨询师的回应与干预。此部分应突出重点，详略得当。）

*（例如：本次咨询伊始，来访者首先分享了上周尝试运用“深呼吸法”缓解焦虑的体验……随后，我们围绕其对“失败”的不合理认知进行了探讨，运用了……技术……来访者在谈到……时，情绪较为激动，表现为……）

*咨询技术运用与效果反馈：（记录具体使用了哪些技术，以及来访者对这些技术的即时反应和反馈。）

*来访者的变化与进展：（相较于前次或初始状态，来访者在认知、情绪、行为等方面的积极或消极变化。）

*咨询师反思与总结：（对本次咨询过程的自我评