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心理咨询师典型案例分析报告模板

引言

本模板旨在为心理咨询师提供一个结构清晰、内容专业的典型案例分析报告撰写框架。通过规范的案例分析，咨询师不仅能够系统梳理咨询过程、深化对个案的理解，提升专业反思能力，同时也为同行交流、督导及专业积累提供有价值的文本资料。请注意，在实际撰写时，需严格遵守保密原则，对所有可识别来访者身份的信息进行匿名化处理。

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一、个案基本信息

*个案编号：（自行编码，用于存档与识别）

*来访者姓名：（化名）

*性别：

*年龄/出生日期：（例如：某年龄段，或某年出生）

*婚姻状况：

*教育程度：

*职业/学生：

*初次咨询日期：

*咨询总次数：

*主要咨询方式：（如：面对面咨询、视频咨询、电话咨询）

*转介来源：（如：自行求助、朋友介绍、医疗机构转介、学校推荐等）

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二、主诉与求助过程

*主诉：

详细记录来访者本人陈述的主要问题、困扰及其持续时间。例如：“近几个月来，情绪低落，兴趣减退，难以集中精力工作，睡眠质量差，感到痛苦，希望得到帮助。”尽量使用来访者的原话核心意思进行概括，但需整理成连贯的文字。

*求助过程：

描述来访者是如何决定寻求心理咨询帮助的，在此之前是否有过其他求助经历（如就医、其他咨询等）及其结果。简述来访者对咨询的期望和目标（初始期望）。

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三、个案背景资料

*个人成长史：

*早年经历：包括出生情况、童年期（与父母及主要抚养者的关系、安全感建立、重大事件等）、青少年期（学业、人际关系、情绪状态、性心理发展等）的重要事件和发展状况。

*重要生活事件：如分离、丧失、创伤经历、重大成功或失败等。

*家庭环境与关系：

*家庭成员构成及基本情况。

*家庭氛围、沟通模式、教养方式。

*来访者与家庭成员的关系质量，特别是重要他人的影响。

*婚姻/恋爱关系状况（如适用）。

*社会交往与支持系统：

*人际关系状况：与朋友、同事、同学的关系。

*社会支持系统：可获得的支持来源及其有效性。

*工作/学习状况：

*目前工作/学习表现、满意度。

*职业/学业发展中的重要事件或困扰。

*身体健康状况：

*既往重大躯体疾病史、精神疾病史。

*目前身体状况，是否有慢性不适。

*睡眠、饮食、运动等生活习惯。

*是否正在服用药物（包括处方药、非处方药及保健品）。

*个人成长资源与优势：

简述来访者具备的个人特质、技能、兴趣爱好或过往成功应对困境的经验等，这些是咨询中可以利用的积极因素。

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四、主要问题与临床表现

*核心问题识别：

基于主诉、观察及背景资料，提炼出来访者当前面临的核心心理问题。可能是单一问题，也可能是多个相互关联的问题。例如：焦虑情绪问题、抑郁状态、人际关系困扰、适应障碍、创伤后应激症状、认知偏差等。

*具体临床表现：

*情绪方面：描述来访者的主要情绪体验（如焦虑、抑郁、愤怒、恐惧、悲伤等）及其强度、频率、持续时间和触发因素。

*认知方面：描述来访者的主要认知模式、思维内容（如负性自动思维、灾难化想法、认知歪曲类型等）、注意力、记忆力、判断力等方面的表现。

*行为方面：描述与问题相关的行为表现（如回避行为、强迫行为、攻击行为、退缩行为、物质使用等），以及社会功能（如工作、学习、人际交往、生活自理）受影响的程度。

*生理方面：描述与心理问题相关的生理反应（如心慌、胸闷、头晕、胃肠不适、睡眠障碍、食欲改变等）。

*应对方式：描述来访者面对问题时通常采用的应对策略及其有效性。

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五、评估与诊断

*评估方法：

*摄入性会谈。

*心理测评工具（如适用，可简述使用的量表名称及主要结果的定性描述，避免直接呈现具体分数）。

*行为观察。

*（如适用）对已有资料的分析、与其他专业人员的沟通（需征得来访者同意）。

*心理状态评估：

*意识状态：清晰度、定向力。

*感知觉：有无异常。

*思维活动：连贯性、逻辑性、内容（有无妄想等）。

*情绪情感：稳定性、协调性，与内心体验及环境是否协调。

*意志行为：主动性、协调性。

*自知力：对自身问题的认识程度及求治动机。

*社会功能：受损程度。

*初步诊断/问题界定：

*主要诊断：依据ICD-10或DSM-5等诊断标准，给出初步的诊断名称（如适用）。若暂不构成诊断，则进行问题界定。

*诊断依据：简述诊断或问题界定的主要依据，与临床表现相呼应。

*鉴别诊断：排除其他相似问题的可能性。

*成因分析：

从生物、心理、社会（文化）等