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(2025)医保局内控年度工作计划(3篇)

医保局内控年度工作计划一

一、工作目标

在2025年，医保局内控工作旨在构建更为完善、高效的内部控制体系，确保医保基金的安全、合理使用，提升医保服务的质量与效率，增强医保政策执行的准确性和规范性，有效防范各类风险，提高医保局整体管理水平，为广大参保群众提供更加优质、公平、可持续的医保保障。

二、具体工作安排

（一）第一季度

1.制度建设与完善

对现有的内部控制制度进行全面梳理和评估，结合医保政策的调整和实际工作中发现的问题，修订和完善医保基金收支管理、业务审核、信息系统管理等方面的制度。例如，细化医保基金支付审核流程，明确不同费用类型的审核标准和责任分工；制定信息系统安全管理制度，加强对医保信息数据的保护。

组织内部人员对新修订的制度进行学习和培训，确保全体工作人员熟悉并严格执行新制度。通过专题讲座、案例分析等形式，提高工作人员的制度意识和业务水平。

2.风险评估与预警

开展医保基金风险评估工作，对医保基金的收支情况、参保人员结构变化、医疗费用增长趋势等进行深入分析。建立风险预警指标体系，如医保基金累计结余率、住院费用增长率等，设定合理的预警阈值。

针对评估中发现的潜在风险，制定相应的风险应对措施。例如，如果发现某类疾病的医疗费用增长过快，及时与医疗机构沟通，分析原因，采取合理的控费措施。

3.内部审计与监督

制定内部审计工作计划，安排专业人员对医保业务流程、基金收支情况进行内部审计。重点审计医保报销的合规性、医疗机构费用结算的准确性等。

加强对内部审计结果的跟踪和整改，对审计中发现的问题及时进行处理，追究相关人员的责任，并建立整改台账，确保问题得到彻底解决。

（二）第二季度

1.业务流程优化

对医保参保登记、待遇审核、费用报销等核心业务流程进行全面梳理和优化。简化不必要的环节，提高业务办理效率。例如，推行参保登记网上办理，实现一站式服务，减少参保群众的办事时间和成本。

建立业务流程监控机制，实时跟踪业务办理进度，及时发现和解决流程中存在的问题。通过数据分析，评估业务流程优化的效果，不断进行调整和改进。

2.信息化建设与安全保障

加大对医保信息系统的投入，推进医保信息系统的升级改造。完善系统功能，提高系统的稳定性和兼容性，实现与医疗机构、金融机构等相关部门的信息共享和业务协同。

加强医保信息系统的安全保障工作，开展信息安全培训，提高工作人员的信息安全意识。定期对信息系统进行安全检测和漏洞修复，防止医保信息数据泄露和被篡改。

3.合作机构管理

对定点医疗机构和定点零售药店进行全面评估和考核。建立健全合作机构的准入、退出机制，加强对合作机构的日常监管。通过定期检查、不定期抽查等方式，规范合作机构的医疗服务行为和药品销售行为。

加强与合作机构的沟通与合作，建立良好的合作关系。定期组织合作机构进行医保政策培训，提高合作机构对医保政策的理解和执行能力。

（三）第三季度

1.政策宣传与解读

制定医保政策宣传计划，通过多种渠道广泛宣传医保政策。利用电视、报纸、网络等媒体平台，发布医保政策解读文章和视频；在社区、医疗机构等场所开展医保政策宣传活动，提高参保群众对医保政策的知晓率。

组织专业人员深入基层，为参保群众和医疗机构提供医保政策咨询服务。解答群众关心的医保报销范围、报销比例、异地就医等问题，提高医保政策的执行效果。

2.绩效管理与考核

建立健全医保局内部绩效管理体系，制定科学合理的绩效考核指标。将内部控制工作纳入绩效考核范围，对各部门和工作人员的工作业绩进行全面考核。

加强对绩效考核结果的应用，将考核结果与工作人员的薪酬、晋升等挂钩，激励工作人员积极履行职责，提高工作效率和质量。

3.应急管理与演练

制定医保突发事件应急预案，明确应急处置的流程和责任分工。针对医保基金安全、信息系统故障、突发公共卫生事件等可能出现的突发事件，制定相应的应对措施。

组织开展应急演练活动，检验应急预案的可行性和有效性。通过演练，提高工作人员的应急处置能力和协同配合能力，确保在突发事件发生时能够迅速、有效地进行应对。

（四）第四季度

1.年度总结与评估

对2025年医保局内控工作进行全面总结和评估。分析全年工作的成效和不足，总结经验教训。对内部控制制度的执行情况、风险防范措施的落实情况、业务流程优化的效果等进行综合评价。

根据总结评估结果，制定下一年度的内控工作计划和改进措施。明确工作重点和目标，为下一年度的内控工作提供指导。

2.档案管理与资料归档

加强医保业务档案管理工作，对全年的医保业务档案进行整理和归档。建立完善的档案管理制度，确保档案的完整性、准确性和安全性。

利用信息化手段，实现医保业务档案的电子化管理。提高档案查询和利用的效率，为医保工作的决策和管理提供有力支持。

3.与