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社区获得性肺炎治疗失败的概念

社区获得性肺炎治疗失败的思考

社区获得性肺炎治疗失败的处理;社区获得性肺炎治疗失败的概念;社区获得性肺炎治疗失败(Treatmentfailure,TF)：

(Nonresponsetotreatment):

对抗菌素治疗临床反应差或无反应。主要指症状和影像学在需要缓解和消散时间内没有缓解。临床反应评价在第一个72小时（抗菌素治疗需要这段时间降低感染灶细菌的浓度）。

早期治疗失败（Earlytreatmentfailure）：

指72或早于72小时的进展性肺炎，需要机械通气支持和感染性休克者，也包括血液动力学不稳定，呼吸衰竭加重和出现新病灶者和需要改变治疗及胸腔引流者。;住院CAP患者早期治疗失败率2.4%-31%，晚期治疗失败率3.9%-11%，平均在10-15%。

治疗失败增加住院时间、ICU入住率和停留时间。

?

研究报告：6%早期治疗失败患者中39%发生进展性肺炎。

与非治疗失败者比较，治疗失败者的死亡率增加5倍。治疗失败死亡率最高达43%。

?

诊断治疗失败的时间非常重要，治疗失败越早死亡率越高

（30%对17%）。;（1）门诊患者，需要更换抗菌素和需要收住院者被定义为治疗失败。

?

（2）住院患者，72小时评价达不到临床稳定被认为治疗失败。

（3）非ICU住院患者，

①进展性肺炎：入院72小时内需要机械通气、出现感染性休克。

②无反应性肺炎：持续发热，临床症状不稳定。

?CHEST2007;132:1348.

;;12945个65岁以上住院肺炎30天死亡率和起始抗生素方案的cox分析;;与常见抗菌治疗方案相比，在不同病情严重程度不同，

初始使用莫西沙星治疗显著降低治疗失败发生率;CAP患者第一个72小时评价病情是否稳定非常重要，没有达到稳定需要重新评价治疗并寻找原因。

推荐稳定性评价指标：最高体温和心率，最低收缩压，呼吸频率，血氧饱和度5项指标。

?

CAP初始严重程度是影响达到稳定的最主要因素，初始程度越严重，达到稳定需要时间越长。

?

其它因素：基础情况、合并症，及是否遵循指南用药。;Halm’scriteria

T≤37.8°C,HR≤100次/min,RR≤24次/min,SBP≥90mmHg,

SaO2≥90%或PaO2≥60mmHg,精神状态正常，可正常进食。

ATSstabilitycriteria

咳嗽与呼吸困难改善,T37.8°≥8小时,WBC计数减低10%，正常进食。

需要满足全部标准。

CURBstabilitycriteria

CURB-65条件全部正常：神智正常，urea7mM/L,RR30次/min，

SBP＞90或DBP＞60mmHg。;ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27.

;;

1、治疗有效

?

2、部分患者有可能改静脉抗菌素为口服

?

3、有可能在短时间内（3-5天）出院;社区获得性肺炎治疗失败的思考;2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南;

感染因素：40%是感染原因（不规范应用抗菌素比例更高）

抗菌素选择问题

?可能需要长于72小时抗菌素疗程

?初始治疗没有覆盖CAP病原体（包括少见病原体）

?注意社区获得性侵袭性肺真菌病、肺结核等。

病情严重（重症肺炎、ARDS、脓毒血症）

伴有胸腔积液或脓胸或混合感染

伴肺外感染（如脑膜炎、肝脓肿、心内膜炎、关节炎或积液等）

高龄、基础疾病严重或加重，免疫功能低下;非感染因素：

?类似CAP的非感染性相关肺部疾病：

?全身疾病的肺部表现

?BOOP/COP

?栓塞性肺疾病

?肺部肿瘤

?肺嗜酸性细胞增多症

过敏性肺炎

肺出血;?是否感染？

?是否CAP？

?是哪一种病原体相关CAP？

?是否病毒、结核、真菌和少见病原体？

?CAP治疗成功的关键很大程度决定于准确的病原学诊断，包括耐药、药敏的评价及针对性抗菌素治疗。;SWISSMEDWKLY2006;136:434–440;PCT折点2.0ng/ml，敏感性0.75，特异性0.83

JClinNeurosci.2014;21:1153-8.

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