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2025年糖尿病护士疑难病例讨论(3篇)

病例一

病例介绍

患者男性，65岁，因“多饮、多食、多尿伴体重下降10年，反复下肢水肿2年，加重1周”入院。患者10年前无明显诱因出现多饮、多食、多尿，每日饮水量约3000ml，尿量与饮水量相当，体重下降约10kg，于当地医院诊断为“2型糖尿病”，给予二甲双胍、格列齐特口服降糖治疗，血糖控制欠佳，空腹血糖波动在8-12mmol/L，餐后2小时血糖在12-18mmol/L。2年前开始出现双下肢水肿，呈凹陷性，休息后可缓解，未予重视。1周前，患者因劳累后水肿加重，伴乏力、气短，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史8年，血压最高达180/110mmHg，一直服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在140-160/90-100mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史。

个人史：吸烟30年，20支/日，已戒烟2年；少量饮酒。

家族史：其母亲患有糖尿病。

体格检查

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg。神志清楚，精神欠佳，慢性病容。双侧眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界向左下扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢重度凹陷性水肿，足背动脉搏动减弱。

辅助检查

实验室检查：空腹血糖13.2mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L，糖化血红蛋白9.5%。血肌酐180μmol/L，尿素氮12.5mmol/L，尿酸480μmol/L。尿蛋白（+++），尿微量白蛋白/肌酐比值350mg/g。血浆白蛋白28g/L。血常规：血红蛋白90g/L，红细胞计数3.0×1012/L。

心电图：窦性心律，左心室高电压。

心脏超声：左心室增大，室壁增厚，射血分数50%。

下肢血管超声：双侧下肢动脉硬化伴斑块形成，下肢动脉血流速度减慢。

护理评估

1.血糖管理：患者血糖长期控制不佳，糖化血红蛋白明显升高，提示近2-3个月血糖整体水平较高，存在糖尿病慢性并发症的风险。

2.肾功能损害：血肌酐、尿素氮升高，尿蛋白阳性，提示糖尿病肾病已发展至较严重阶段，肾功能受损。

3.心血管风险：患者有高血压病史，心界扩大，左心室高电压，提示存在心血管病变的可能，且下肢血管病变也增加了心血管事件的发生风险。

4.水肿：双下肢重度凹陷性水肿，与低蛋白血症、肾功能损害及下肢血管病变有关，影响患者的活动能力和生活质量。

5.贫血：血红蛋白降低，可能与慢性肾病导致的促红细胞生成素生成减少有关，进一步加重患者的乏力、气短症状。

6.生活方式：患者有吸烟史，虽已戒烟，但长期吸烟对血管的损害可能持续存在；少量饮酒也可能影响血糖和血压的控制。

讨论内容

1.血糖控制方案的调整

目前患者使用二甲双胍和格列齐特口服降糖效果不佳，考虑到患者肾功能已受损，二甲双胍可能增加乳酸酸中毒的风险，建议停用。格列齐特也需要根据肾功能情况调整剂量。可考虑启用胰岛素治疗，如基础胰岛素联合餐时胰岛素，既能有效控制血糖，又能减少对肾功能的进一步损害。同时，加强血糖监测，根据血糖情况及时调整胰岛素剂量。

2.肾功能保护措施

严格控制血糖和血压是保护肾功能的关键。除了调整血糖控制方案外，还需要优化血压控制。可联合使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物，这类药物不仅可以降低血压，还具有减少尿蛋白、延缓肾功能恶化的作用。但在使用过程中需要密切监测血肌酐和血钾的变化。此外，限制蛋白质摄入，给予优质低蛋白饮食，减轻肾脏负担。

3.水肿的护理

抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿。定期测量双下肢周径，观察水肿的消退情况。严格控制液体入量，根据患者的尿量和水肿程度调整补液量。同时，遵医嘱给予利尿剂治疗，注意观察利尿剂的疗效和不良反应，如电解质紊乱等。加强皮肤护理，防止皮肤破损和压疮的发生。

4.心血管风险的管理

患者存在多种心血管危险因素，如糖尿病、高血压、下肢血管病变等，需要综合管理。除了控制血糖和血压外，还需要给予他汀类药物调脂治疗，稳定斑块，降低心血管事件的发生风险。同时，鼓励患者适当运动，如散步、太极拳等，但要注意运动强度和时间，避免过度劳累。

5.贫血的治疗

对于糖尿病肾病合并贫血的患者，可给予促红细胞生成素皮下注射，同时补充铁剂、维生素B??和叶酸等造血原料。定期复查血常规，观察血红蛋白的变化，调整治疗方案。

6.健康教育

向患者及家属详细讲解糖尿病的相关知识，包括饮食控制、运动疗法、血糖监测和药物治疗等方面。强调戒烟限酒的重要性，指导患者合理饮食，控制总热量的摄入，增加膳食纤维的摄入。鼓励患者适当运动，保持良好的心态。教会患者正确的胰