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医院感染控制与防范措施方案

医院感染，即患者在住院期间获得的感染，不仅延长患者住院时间、增加医疗费用，更可能对患者生命健康构成严重威胁。构建科学、系统、高效的医院感染控制与防范体系，是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是衡量医院管理水平的重要标志。本方案旨在结合当前医疗实践特点，从组织管理、制度建设、关键环节控制、监测预警及持续改进等方面，提出切实可行的策略与措施。

一、总则

（一）指导思想

以患者安全为中心，坚持“预防为主、防治结合”的方针，将医院感染控制理念全面融入医疗服务全过程。遵循循证医学原则，依据相关法律法规及行业标准，不断优化感染控制流程，降低医院感染发生率，提升医疗服务品质。

（二）基本原则

1.全员参与原则：感染控制非单一部门职责，需医院全体员工（包括医护、医技、行政、后勤、进修实习人员及保洁、安保等）共同参与，落实责任。

2.标准预防原则：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，实施标准预防措施，并在此基础上，根据疾病传播途径采取额外预防措施。

3.重点监控原则：针对高风险部门（如手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心等）、高风险操作（如手术、插管、注射等）及易感人群，实施重点监控与干预。

4.持续改进原则：通过常态化监测、数据分析、定期评估，发现问题，及时调整策略，持续提升感染控制水平。

二、组织管理与制度建设

（一）健全组织架构

医院应成立由院长或分管副院长牵头的医院感染管理委员会，成员包括医务、护理、院感、检验、药学、后勤、各临床科室主任及感控专（兼）职人员。委员会下设医院感染管理科（或办公室），作为日常办事机构，负责全院感染控制工作的组织、协调、指导、监督与监测。各临床科室应设立感染控制小组，由科主任、护士长及感控员组成，落实本科室的感染控制措施。

（二）明确职责分工

*医院感染管理委员会：制定全院感染控制规划、制度和目标；审批重大感染控制方案；协调解决感染控制工作中的重大问题。

*医院感染管理科：具体负责制度的制定与修订；开展全院感染监测；提供技术指导与咨询；组织培训与考核；监督检查各项措施落实情况；参与感染暴发的调查与处置。

*临床科室感染控制小组：执行医院感染控制制度；开展科室内部监测与自查；组织科内培训；及时上报感染病例及暴发事件；落实本科室的清洁消毒、手卫生等措施。

*全体医务人员：严格执行各项感染控制操作规程；掌握手卫生、个人防护等基本技能；主动报告感染病例；参与本科室感染控制活动。

（三）完善规章制度体系

根据国家法律法规及行业规范，结合本院实际，制定和完善一系列感染控制核心制度，如：

*手卫生管理制度

*标准预防制度

*消毒灭菌管理制度

*医疗废物管理制度

*医院感染病例监测与报告制度

*医院感染暴发报告与处置预案

*重点部门感染控制制度

*抗菌药物合理使用管理制度等。

制度应具有可操作性，并定期进行评审与修订。

（四）建立监测与报告体系

建立健全医院感染监测网络，对医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体分布及耐药性等进行常规监测。重点开展手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎等目标性监测。完善医院感染病例上报系统，确保医务人员及时、准确上报，对疑似暴发事件按规定流程迅速上报并处置。

三、具体防范措施

（一）手卫生

手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效、最经济的措施，必须全员掌握并严格执行。

*洗手指征：严格遵循“两前三后”原则（接触患者前、进行无菌操作前；接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者环境后）。

*洗手方法：采用流动水和皂液洗手，或使用含醇类速干手消毒剂进行手消毒，掌握正确的六步（或七步）洗手法。

*设施保障：在诊疗区域设置足够数量、位置适宜的洗手设施（水龙头、皂液、干手用品）和速干手消毒剂，确保方便取用。

*监督与促进：定期开展手卫生依从性监测与反馈，通过张贴海报、现场督导、绩效挂钩等多种方式，提高手卫生依从性。

（二）标准预防与额外预防

*标准预防：针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，包括手卫生、根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。

*额外预防/隔离预防：在标准预防的基础上，根据患者感染病原体的传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播），采取相应的额外隔离措施，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离。正确选择和使用个人防护用品（PPE）是关键。

（三）清洁、消毒与灭菌

*环境清洁与消毒：制定并落实环境清洁消毒制度，明确清洁消毒的频次、方法和责任人。对高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、灯