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第一节医疗、工伤、生育保险工作制度

一、认真执行和宣传国家、省、市有关医疗保险与、工伤、生育保险的政及各项配套规定，履

行《珠海市医疗、工伤、生育保险定点医疗机构医疗服务协议》的权利和义务。

二、严格按照《基本医疗保险诊疗常规》广（东科技出扳社出版）及本市医保住院标准的相关规

定执行，遵循因病施治、合理用药、合理治疗的原则。严禁诱导病人使用药品目录外药品及进行治疗项目

外服务。

三、对于超基本医疗保险服务范围的用药、治疗、诊断必须事先征得参保人员或家属的同意，且

，患者签订“知情同意书”，住院参保患者的药品费用占医疗总费用的比例，应严格控制在45%以内。

四、准确掌握医保患者的出入院标准，严格执行首诊医师负责制，不拒收危重病人，不分解住院

次数、不无故拖延住院时间。对参保患者，应认真对其进行身份和证件识别，严禁冒名住院、挂床住院现

象的发生。

五、严格按照我院与珠海市.社会保险基金管理中心签定的医疗、工伤、生育保险服务协议书的内

容提供医疗服务，执行上级主管部门制定的住院患者定额标准。

六、严禁住院期间为参保患者囤药和出院时开超标准、大剂量、多品种药品。住院期间用药只能

开住院期间每H所需药品。对住院患者费用明细与医嘱不相符的超剂量、超范围、超时限用药，其费用由

责任医师和所在科室全部承担。

七、严格执行《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号）规定。医保处方不得超过7

日用量，急诊处方一般不得超过3日用量：对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，

但最长不超过30天，且医师应当注明理由。参保人出院带药不得超出上述有关规定的用量.

八、严格按卫生政部门规定为就诊的参保人建立门诊及住院病历，就诊记录及其相关就医资料

应清晰、准确、完整，并妥善保存备查。门诊处方至少应保存2生、住院病历至少应保存15年、门诊病种

审核相关资料保存2年。

九、认真执物价政策，各项收费合理，严禁分解收费，重复收费、乱收费。住院费用采取一日

消单制。向参保人提供服务时，要使用广东省统一发票和珠海市统一的基本医疔保险结算单。

十、费用结算经办人员要严格执珠海市制订的结算办法，按时将参保病人费用结算报表报基金

中心。

十一、坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人服务。工作人员态度恶劣者，一经查实，

将按照有关规定严肃处理。

十二、设置“基本医疗保险投诉箱”，及时反馈参保病人意见。

十三、定期卜到科室检查监督，发现问题立即纠止处理，对医疗、工伤、生育保险规定执情况半

年小结，年终总评，以利改进工作。

第二节医疗、工伤、生育管理考评细则

一、总则：以《基本医疗保险诊疗常规》（广东科技出版社出版）、《广东省基本医疗保险和、二伤保

险、生育保险药品目录》2（010年版）、《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号）、《年度珠海

市社会基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》为考核标准。

二、日常管理

-（）科主任（护士长）、医保管理员按时参加医保培训和医保例会。未参加减I分/人次。根据签到

记录考核。

二（）医参保病人在住院一览表上有明显标示，无标示减02分/人次。医保办不定期抽查。

三（）医参保病人入院24小时内完成身份证号码登记和或医保卡识别，及时到住院处进登记确认,

未按时完成和确认减0.5分/人次。当月扣分上限5分。

（四）及时解答或向医保办反映医保人提出的问题，如果因态度或沟通方式不当，造成人投诉到

医院减2分/次，投诉到市区二管部门减10分/次。根据投诉记录考核。

五（）严禁帮助非医保人骗保、帮助医保人造假（疾诊断、历记录、辅助检查报告、处方等）,

违规减10分/例。

三、就诊管理

一（）严格掌握出入院标准，及时做好外伤人申报工作，完善