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医生病历书写规范及注意事项

病历，作为医疗活动的原始记录，不仅是医生对患者病情诊断、治疗过程的客观反映，更是医疗质量、学术水平乃至法律责任的直接体现。一份规范、详实、准确的病历，是保障医疗安全、提升诊疗效果、促进医患沟通的基石。因此，每一位临床医师都必须深刻理解病历书写的重要性，并严格遵循相关规范。

一、病历书写的基本要求

病历书写首先要遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的十二字原则。这不仅是对医疗行为的基本要求，也是确保病历法律效力的前提。

*客观与真实：病历内容必须是患者病情的真实反映，医生不得主观臆断、虚构或篡改。所有记录都应基于患者的主诉、客观检查所见以及实际进行的诊疗操作。

*准确与规范：遣词造句需精准，避免使用模糊、歧义的词汇。医学术语的使用应规范统一，计量单位、药物名称（包括通用名和商品名的正确使用）、疾病诊断名称等均需符合国家标准和行业规范。字迹应清晰可辨，若为电子病历，则应保证录入无误，避免错别字和语法错误。

*及时与完整：病历应在规定时间内完成。例如，首次病程记录应在患者入院后规定时限内完成，日常病程记录应根据病情变化及时书写。内容上，从患者的基本信息到主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、鉴别诊断、诊疗计划、病程记录、各种知情同意书等，均需逐项完整记录，不得遗漏关键信息。

*逻辑性与关联性：病历记录的内容之间应有清晰的逻辑联系。例如，主诉应与现病史紧密相关，现病史的描述应能支持初步诊断，诊疗计划应针对诊断制定，病程记录应能反映病情变化和诊疗措施的效果。

二、核心内容书写规范与要点

（一）主诉

主诉是促使患者就诊的最主要、最明显的症状（或体征）及其持续时间。书写时应力求精炼、准确，一般不超过20个字。应体现症状、部位、时间三要素。例如：“咳嗽咳痰伴发热X天”，“右上腹疼痛X小时”。避免使用诊断性语言，如“糖尿病X年”，而应表述为“发现血糖升高X年”。

（二）现病史

现病史是病历的核心部分，是对主诉的详细展开，应围绕主诉，按时间顺序系统记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过以及目前情况。

*起病情况：记录发病的时间、地点、可能的诱因或原因。

*主要症状特点：详细描述各症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素。

*病情发展与演变：症状的变化情况，是逐渐加重、减轻还是时好时坏，有无新症状出现。

*伴随症状：记录与主要症状同时或先后出现的其他症状，这些症状对鉴别诊断具有重要意义。

*诊治经过：患者本次发病后，在其他医疗机构的检查、诊断结果及所接受的治疗（包括药物名称、剂量、用法、疗程及疗效），应注明医疗机构名称及检查日期。

*一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。

书写现病史时，要确保时间线清晰，症状描述具体，避免流水账式记录，重点突出与诊断和鉴别诊断相关的信息。

（三）既往史、个人史、婚育史、家族史

*既往史：系统回顾患者过去的健康状况和疾病史。包括一般健康状况、预防接种史、手术史、外伤史、输血史、过敏史，以及各系统疾病史（如高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史的起止时间、诊治情况）。

*个人史：包括出生地及长期居住地、生活习惯（烟酒嗜好及量）、职业及工作环境、有无冶游史等。

*婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况；女性患者需记录月经史（初潮年龄、周期、经期、末次月经时间）、生育史（孕产胎次、分娩情况、有无流产史）。

*家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传性疾病、传染病或精神疾病史。

这些内容看似与本次发病无关，但常常对疾病的诊断、治疗方案的选择以及预后判断具有重要参考价值，务必认真询问并准确记录。

（四）体格检查

体格检查应按系统顺序进行，记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。内容包括：一般状况（体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、发育、营养、神志、体位、查体合作程度等）、皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、脾、肾等）、肛门直肠外生殖器（根据病情需要选择）、脊柱四肢、神经系统等。

记录时，数据要准确，描述要客观，例如“双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音”，“心率XX次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音”。

（五）辅助检查

记录患者本次就诊前所作的与本病相关的各项检查结果，包括实验室检查、影像学检查、心电图、内镜检查等。应注明检查日期、检查机构名称及检查项目的名称和结果。对于重要的阳性结果或有鉴别意义的阴性结果应重点突出。

（六）初步诊断与诊断依据、鉴别诊断

*初步诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，综合分析后作出的诊断。诊断应写规范的疾病名称，若有多个诊断，应按主