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城市医疗保障体系运行风险监测与智能预警机制1

城市医疗保障体系运行风险监测与智能预警机制

摘要

本报告系统研究了城市医疗保障体系运行风险监测与智能预警机制的建设方案。随

着我国医疗保障制度改革的深入推进，城市医保基金规模持续扩大，运行风险日益复杂

化。报告基于大数据分析、人工智能和风险管理的理论框架，构建了覆盖基金收支平衡、

医疗服务质量、药品价格波动等多维度的风险监测指标体系。通过建立智能预警模型，

实现了对医保运行风险的实时监测、精准识别和提前预警。研究采用定量分析与定性研

究相结合的方法，结合国内多个城市的实践案例，验证了预警机制的有效性。报告详细

阐述了技术路线、实施方案和保障措施，为城市医疗保障部门提供了科学的风险管理工

具。预期成果包括一套完整的监测预警系统、操作规范和决策支持平台，将显著提升医

保基金使用效率和风险防控能力。本方案的实施将为我国医疗保障体系的可持续发展

提供重要支撑，助力健康中国战略目标的实现。

引言与背景

医疗保障体系的重要性

医疗保障体系是社会保障制度的重要组成部分，直接关系到人民群众的切身利益

和社会和谐稳定。随着我国人口老龄化进程加速和医疗需求持续增长，医疗保障基金支

出压力不断加大。根据国家医疗保障局数据显示，2022年全国基本医疗保险基金总收

入达2.96万亿元，支出2.44万亿元，累计结存3.61万亿元。庞大的基金规模对风险管

理提出了更高要求。城市作为医疗保障服务的集中承载地，其医保体系的稳定运行对整

个社会保障体系具有决定性影响。构建科学有效的风险监测与预警机制，已成为医疗保

障领域亟待解决的关键问题。

风险监测预警的紧迫性

当前城市医疗保障体系面临多重风险挑战：一是基金收支平衡风险，部分地区出现

当期收不抵支现象；二是医疗服务滥用风险，过度医疗、欺诈骗保等问题屡禁不止；三

是药品价格波动风险，带量采购政策下价格波动加剧；四是突发公共卫生事件冲击风

险，如新冠疫情对医保基金的短期巨大压力。传统的被动式、滞后性风险管理模式已难

以适应新形势要求。建立主动式、前瞻性的智能预警机制，能够及时发现潜在风险点，

为决策者提供科学依据，避免风险累积演变为系统性危机。这不仅是医保精细化管理的

内在需求，也是保障基金安全、维护社会公平正义的重要举措。

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研究意义与创新点

本研究旨在填补城市医疗保障风险监测预警领域的理论空白和实践短板。理论意

义上，将风险管理理论与医疗保障实践相结合，构建了多维度、多层次的风险评估框架；

实践意义上，提出了可操作、可复制的智能预警系统建设方案。创新点主要体现在三个

方面：一是首次将大数据技术与医保风险管理深度融合，实现了从经验判断向数据驱动

的转变；二是构建了动态更新的风险指标库，能够适应政策环境和医疗技术的变化；三

是设计了分级预警机制，根据风险严重程度采取差异化应对策略。研究成果将为各级医

疗保障部门提供实用工具，推动医保治理体系和治理能力现代化。

研究概述

研究目标与范围

本研究的主要目标是构建一套科学、高效、智能的城市医疗保障体系运行风险监测

与预警机制。具体目标包括：建立全面的风险监测指标体系，覆盖基金运行、医疗服务、

药品采购等关键领域；开发智能预警模型，实现风险的自动识别和分级预警；设计风险

应对策略库，为决策者提供精准的干预措施建议；构建可视化决策支持平台，提升风险

管理的直观性和可操作性。研究范围以地级及以上城市为基本单元，重点分析城镇职工

基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两大制度。时间维度上，既关注短期波动风险，

也监测中长期结构性风险。

核心问题界定

研究聚焦解决三个核心问题：一是如何科学识别和量化医疗保障运行中的各类风

险，建立客观公正的评价标准；二是如何构建智能预警模型，提高风险识别的准确性和

时效性；三是如何设计有效的风险应对机制，实现监测预警与干预处置的无缝衔接。这

些问题相互关联、层层递进，构成了医疗保障风险管理的完整链条。研究将重点突破风

险量化评估的技术瓶颈，解决传统方法中主观性强、标准不一的问题；同时优化预警算

法，平衡误报率与漏报率的矛盾；最后建立标准化处置流程，确保预警信息能够转化为

实际行动。

研究方法与路径

研究采用多学科交叉的研究方法，综合运用公共管理、保险精算、