医疗机构感染控制管理实施细则.docxVIP

医疗机构感染控制管理实施细则

引言

医疗机构感染（以下简称“院感”）控制是医疗质量管理的核心组成部分，直接关系到患者安全、医疗质量以及医务人员的职业健康。为进一步规范我院各项诊疗活动中的感染控制行为，降低院感发生风险，保障医疗安全，依据国家相关法律法规及行业标准，结合我院实际情况，特制定本实施细则。本细则旨在为全院各科室及全体医务人员提供清晰、可操作的院感控制指引，确保各项防控措施落到实处。

一、总则

1.1工作目标

最大限度降低患者及医务人员在医疗活动中的感染风险，保障医疗安全，提升医疗服务质量。

1.2基本原则

1.预防为主，防治结合：将预防措施贯穿于医疗活动的全过程。

2.患者安全至上：以保障患者生命健康权为首要出发点。

3.全员参与，分级负责：建立健全院感控制责任制，明确各级各类人员职责。

4.科学防控，循证决策：依据最新的科学证据和指南，制定和调整防控策略。

5.持续改进，动态管理：定期评估院感控制效果，不断优化工作流程和措施。

1.3适用范围

本细则适用于我院所有科室、部门以及在我院从事医疗、护理、医技、行政、后勤等各项工作的所有人员，包括进修人员、实习人员、规培人员、保洁人员、护工及外来服务人员等。同时，也适用于在我院就诊、住院的患者及其家属（在院期间）。

二、组织管理与职责

2.1组织架构

1.医院感染管理委员会：由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、各临床及医技科室负责人等。负责全院院感控制工作的决策、规划、协调和监督。

2.医院感染管理科（或专职人员）：作为委员会的常设办事机构，负责日常院感控制的具体管理、技术指导、监测、培训和监督工作。

3.科室医院感染管理小组：由科室主任、护士长、感控医生、感控护士组成，负责本科室院感控制措施的落实、监测、培训及自查工作。

2.2主要职责

1.医院感染管理委员会：

*审定院感控制规划和相关制度。

*协调解决院感控制工作中的重大问题。

*定期召开会议，研究分析院感监测数据，部署工作。

2.医院感染管理科：

*拟定院感控制相关制度、流程和操作规范。

*开展全院院感监测，包括目标性监测和综合性监测，分析监测数据，发布预警信息。

*对全院院感控制工作进行技术指导和监督检查，对发现的问题提出整改意见。

*组织开展全院各级各类人员的院感知识培训和考核。

*参与疑似或确认院感暴发的调查与处置。

*指导和监督消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的管理。

3.科室医院感染管理小组：

*组织本科室人员学习并执行院感控制制度和操作规范。

*落实本科室各项院感控制措施，如手卫生、标准预防、消毒隔离等。

*开展本科室院感病例监测与报告工作。

*定期进行科室院感控制自查，及时发现并整改问题。

*配合医院感染管理科开展各项监测和调查工作。

4.医务人员：严格执行各项院感控制制度和操作规范，做好自我防护，主动参与院感控制工作。

三、基本感染控制措施

3.1手卫生

1.严格执行手卫生指征：在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后等情况下，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

2.规范手卫生方法：严格按照“七步洗手法”进行洗手，确保洗手时间和揉搓步骤正确。使用速干手消毒剂时，需保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤并揉搓至干燥。

3.手卫生设施配备：各诊疗区域应配备合格的洗手设施（非手触式水龙头、洗手液、干手用品）和速干手消毒剂，并确保其便捷可得。

3.2个人防护用品（PPE）的规范使用

1.根据暴露风险选择合适的PPE：包括口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、防护服、隔离衣、护目镜/防护面屏、手套等。

2.正确佩戴与脱摘：掌握各类PPE的正确佩戴方法和顺序，以及使用后的安全脱摘流程，避免交叉污染。

3.PPE的管理：确保PPE的质量合格、储存得当，并教育医务人员在工作中主动、正确使用。

3.3环境清洁与消毒

1.清洁与消毒原则：遵循“先清洁，后消毒”的原则；根据环境表面污染程度和风险等级，选择适宜的清洁消毒方法和频次。

2.清洁消毒工具：分区使用，避免交叉污染。清洁布巾、地巾应做到一用一换一消毒或使用一次性用品。

3.高频接触表面：如床栏、床头柜、呼叫器、门把手、灯开关等，应增加清洁消毒频次。

4.空气净化：根据不同科室和操作需求，采取自然通风、机械通风或空气净化设备等措施，保证诊疗环境空气清新。

3.4医疗器械、器具和物品的清洗、消毒与灭菌

1.复用医疗器械：严格执行“清洗-消毒-灭菌”流程。清洗是基础，应彻底去除污染物；根据器械的危险程度和材质选择合适的消毒或灭菌方法。

2.一次性使用医疗器械和物品：严禁重复使用，使用前检查包装完整性和