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医疗机构感染管理操作手册

前言

医疗机构感染（以下简称“院感”）管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节之一，直接关系到患者的治疗效果、康复进程乃至生命安全，同时也对医务人员的职业健康、医疗机构的声誉及运营效率具有深远影响。本手册旨在为我院各级各类医务人员提供一套系统、规范、可操作的院感预防与控制指引，以期通过全体人员的共同努力，最大限度降低院感发生风险，提升整体医疗安全水平。

本手册依据国家及地方卫生健康行政部门最新颁布的法律法规、标准规范，并结合我院实际情况制定。全院各科室、各部门及所有医务人员均应认真学习、严格遵守，并在实际工作中贯彻落实。院感管理是一项长期而艰巨的任务，需要持续改进，不断完善。

一、组织机构与职责

1.1医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是医院感染管理工作的最高决策与指导机构，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、临床科室等部门负责人及相关专家。其主要职责为：

*审定医院感染管理规划、规章制度及工作目标。

*协调解决全院院感管理工作中的重大问题。

*组织开展全院院感管理相关知识的培训与教育。

*定期召开会议，审议院感监测报告，评估防控效果，提出改进措施。

1.2医院感染管理科（感控科）

感控科是具体负责全院院感管理日常工作的职能科室，在医院感染管理委员会的领导下开展工作。其核心职责包括但不限于：

*拟定并组织实施医院感染管理相关制度、操作流程及防控方案。

*开展全院院感监测，包括病例监测、暴发流行监测、环境微生物学监测、消毒灭菌效果监测等，分析监测数据，及时发现问题并提出改进建议。

*对全院各科室的院感防控工作进行技术指导、监督检查与考核评价。

*组织全院各级各类人员的院感知识与技能培训。

*参与疑似或确认院感暴发事件的调查与处置。

*负责消毒药械、一次性使用医疗用品的相关管理工作，对其购入、储存、使用及用后处理进行监督。

*开展院感管理科研与教学工作，推广新理论、新技术、新方法。

1.3临床科室感染管理小组

各临床科室应成立感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括高年资医师及护士。其职责为：

*负责本科室院感管理各项制度的具体落实。

*组织科内人员学习院感知识，提高防控意识和能力。

*开展本科室院感病例的监测、登记与报告工作。

*监督本科室医务人员手卫生、个人防护、消毒灭菌等措施的执行情况。

*负责本科室医疗废物的分类、收集、包装及登记管理。

*发生疑似院感暴发时，立即向感控科报告，并协助调查处理。

*定期对本科室院感管理工作进行自查自纠，持续改进。

1.4医务人员职责

全体医务人员是院感防控的第一道防线，均负有以下职责：

*严格遵守医院感染管理各项规章制度和技术操作规程。

*掌握并认真执行手卫生规范。

*正确选择和使用个人防护用品。

*严格执行无菌技术操作原则。

*合理使用抗菌药物。

*主动参与院感知识培训，不断提升自身防控技能。

*发现院感病例或疑似暴发时，及时按规定报告。

*规范处置医疗废物。

*积极参与本科室及医院组织的院感管理相关工作和活动。

二、核心预防与控制措施

2.1手卫生

手卫生是预防院感最经济、最有效的措施。

*指征：在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后，均需执行手卫生。

*方法：包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。当手部有肉眼可见污染时，必须使用流动水和皂液洗手；无可见污染时，可使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。外科手消毒应遵循外科手术前手消毒流程。

*洗手与手消毒流程：严格按照“七步洗手法”（内、外、夹、弓、大、立、腕）执行，保证足够的搓揉时间（洗手至少40-60秒，手消毒至少20-30秒）。

*手卫生设施：各诊疗区域应配备合格的洗手设施（非手触式水龙头、皂液、干手用品）和速干手消毒剂，确保方便可及。

*依从性提升：定期开展手卫生依从性监测与反馈，通过培训、宣传、提醒等多种方式提高医务人员手卫生依从性。

2.2个人防护装备（PPE）的正确使用

个人防护装备是保护医务人员免受感染性因子伤害的重要屏障。

*种类：包括口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、护目镜/防护面屏、手套、隔离衣、防护服等。

*选择原则：根据操作的风险程度和可能的暴露途径，选择合适种类和级别的防护用品。例如，接触患者血液、体液、分泌物等可能发生喷溅时，应佩戴护目镜或防护面屏；进行空气传播疾病患者的诊疗操作时，应佩戴医用防护口罩。

*穿脱顺序：严格按照规定的顺序穿脱PPE，避免交叉污染。穿时