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医院感染控制制度及培训纲要

前言

第一部分：医院感染控制制度

一、总则

1.目的与依据：为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，依据国家相关法律法规、标准及规范，结合本院实际，制定本制度。

2.适用范围：本制度适用于本院所有科室、部门以及在本院从事医疗、护理、检验、药剂、后勤保障等各项工作的人员，以及在院患者、探视者和其他相关人员。

3.工作方针：医院感染控制工作坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，实行“全员参与、分级负责、科学防控、持续改进”的原则。

4.组织领导：医院成立医院感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员，相关职能科室负责人、临床科室主任、护士长及感控专职人员为成员。委员会下设医院感染管理科（或专职人员），负责日常院感控制工作的组织、协调、监督与指导。各科室成立院感控制小组，由科主任、护士长及兼职感控员组成，负责本科室的院感控制具体工作。

二、具体防控措施

1.手卫生管理：严格执行手卫生规范，落实“两前三后”手卫生指征。为医务人员提供便捷、合格的手卫生设施（流动水、洗手液、干手用品、速干手消毒剂）。定期开展手卫生依从性监测与培训，提高医务人员手卫生意识和技能。

2.标准预防：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，在诊疗活动中必须采取标准预防措施，包括正确使用个人防护用品（口罩、帽子、手套、护目镜/面罩、隔离衣、防护服等）、呼吸卫生和咳嗽礼仪、安全注射等。

3.环境清洁、消毒与灭菌管理：制定并落实环境表面清洁与消毒制度、医疗器械和物品的清洗、消毒、灭菌制度。根据医疗器械和物品的风险等级选择适宜的消毒或灭菌方法。加强对清洁、消毒、灭菌效果的监测与质量控制。

4.医疗废物管理：严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、内部转运、暂存和交由有资质单位处置的全过程规范管理，防止流失、泄漏和污染。

5.重点部门与重点环节感染控制：针对手术室、重症医学科、新生儿病房、产房、导管室、血液透析中心、内镜中心、检验科等重点部门，以及手术、侵入性操作、抗菌药物使用、多重耐药菌管理等重点环节，制定并落实专项感染控制措施。

6.抗菌药物合理使用管理：严格执行抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物临床应用管理，提高抗菌药物合理使用水平，减少细菌耐药性的产生。

7.医院感染监测、报告与暴发处理：建立健全医院感染病例监测、报告制度，包括散发感染病例报告和暴发流行预警报告。定期开展医院感染现患率调查、目标性监测等。发生医院感染暴发或疑似暴发时，应立即启动应急预案，采取有效控制措施。

8.医务人员职业暴露防护：建立医务人员职业暴露监测与报告制度，提供合格的防护用品，开展职业暴露预防与应急处理培训，保障医务人员职业安全。

9.建筑布局与设施设备要求：医院建筑布局应符合医院感染控制要求，功能分区合理，流程规范。诊疗区域应配备必要的通风、采光、洗手等设施设备。

三、监督与考核

1.医院感染管理科（或专职人员）负责对全院各科室、各部门的医院感染控制工作进行日常监督、检查与指导。

2.将医院感染控制工作纳入医院质量管理体系，定期进行考核与评估，并将考核结果与科室及个人绩效挂钩。

3.对违反医院感染控制制度的行为，应及时予以纠正，并视情节轻重予以相应处理。

第二部分：医院感染控制培训纲要

一、培训总则

1.培训目的：通过系统、规范的培训，使全院各级各类人员掌握医院感染控制的基本知识、基本技能和相关制度要求，提高感染防控意识，自觉执行各项防控措施，有效降低医院感染发生率。

2.培训对象：全院所有在岗人员，包括医生、护士、医技人员、行政管理人员、后勤保障人员、进修实习人员、新入职人员等。

3.培训原则：坚持全员培训与重点培训相结合、理论知识与实践技能相结合、定期培训与不定期强化相结合的原则。

二、培训内容

1.基础理论知识：

*医院感染的概念、危害、常见病原体及传播途径。

*医院感染控制的法律法规、标准规范及本院相关制度。

*手卫生的重要性、指征、方法及手消毒剂的合理选择。

*标准预防的概念、核心措施及个人防护用品的选择与正确使用。

*环境清洁消毒与灭菌的基本原则、方法及效果监测。

*医疗废物分类、处理流程及职业防护。

*抗菌药物合理使用的基本原则与重要性。

*医院感染监测与报告的基本要求。

*医务人员职业暴露的预防、应急处理与报告流程。

2.实践技能操作：

*正确的手卫生方法（六步洗手法、卫生手消毒）。

*各类个人防护用品（口罩、帽子、手套、护目镜/面罩、隔离衣、防护服）的正确穿脱流程。

*医疗废物分类与包装实操。

*重点部门（如手术