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医保医师执业管理办法及流程指南

在我国医疗保障制度不断完善与深化的背景下，医保医师作为连接医保基金、医疗机构与参保患者的关键纽带，其执业行为的规范与否直接关系到医保基金的安全、医疗服务的质量以及参保人员的切身利益。为进一步加强医保医师队伍建设，明确其权利与义务，规范执业行为，保障医保制度的可持续发展，特制定本管理办法及流程指南，旨在为各级医疗机构及医保医师提供清晰、实用的执业遵循。

一、医保医师的定义与职责定位

医保医师，是指取得执业医师资格或执业助理医师资格，并经注册在定点医疗机构执业，具备为参保人员提供医疗服务资格，且通过医保经办机构登记备案的医师。其核心职责在于，在为参保患者提供必要、合理、规范医疗服务的前提下，严格执行国家及地方医疗保险政策规定，维护医保基金的安全与高效运行。

二、医保医师的权利与义务

（一）权利

1.执业资格权：医保医师有权在本人医保医师注册的定点医疗机构内，为参保人员提供符合医保规定的诊疗服务，并根据病情需要开具医保目录范围内的药品、诊疗项目和医疗服务设施。

2.政策获知权：有权了解和获取国家及地方最新的医疗保险政策、法规、标准和管理要求。

3.培训与指导权：有权参加医保经办机构或医疗机构组织的医保政策、业务知识培训和业务指导。

4.建议与申诉权：对医保管理工作有合理化建议权；对涉及本人的医保违规处理决定不服的，有权按规定程序提出申诉。

5.获得合理报酬权：按照服务质量、数量和相关规定，获得合理的劳动报酬。

（二）义务

1.严格遵守医保政策法规：认真执行国家、省、市有关医疗保险的法律、法规、规章和政策规定，熟练掌握医保目录、支付标准、结算办法等。

2.规范医疗服务行为：坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的原则，严格遵守临床诊疗规范和技术操作常规。

3.准确核验参保身份：在提供医疗服务前，应当主动核验参保人员的有效身份凭证，防止冒名就医、虚假就医。

4.规范病历与处方管理：真实、准确、完整、及时地书写医疗文书（包括病历、处方等），清晰记录诊疗过程、用药依据。处方用药应当与诊断相符，剂量、用法符合规定。

5.履行告知义务：在使用自费药品、诊疗项目、医疗服务设施前，应当事先告知参保人员或其家属，并征得同意，必要时签订书面知情同意书。

6.维护医保基金安全：自觉抵制各种骗取、套取医保基金的行为，不得为参保人员提供虚假证明材料，不得串通参保人员伪造医疗文书、票据等。

7.接受医保监督检查：积极配合医保经办机构和定点医疗机构的监督检查、考核评估，如实提供相关资料和信息。

8.保护患者隐私：尊重和保护参保患者的个人隐私，不得泄露其个人信息和病情资料。

9.参与医保政策宣传：向参保人员宣传医保政策，解答参保人员的医保咨询。

三、医保医师资格准入与登记

（一）申请条件

1.取得有效的《医师执业证书》，并在本定点医疗机构注册执业。

2.熟悉掌握医疗保险政策法规和相关业务知识，并通过相应的培训与考核。

3.具有良好的职业道德和医疗服务水平，近一定时期内无重大医疗差错事故或严重违规违纪行为。

4.所在定点医疗机构同意推荐。

（二）登记流程

1.个人申请与机构初审：医师向所在定点医疗机构提出书面申请，并提交相关证明材料（如执业证书复印件、培训考核合格证明等）。医疗机构对申请材料进行初审，对符合条件的医师统一汇总。

2.医保经办机构审核与登记：定点医疗机构将初审合格的医师名单及相关材料报送至统筹地区医保经办机构。医保经办机构对提交的材料进行审核，对符合条件的医师予以登记备案，纳入医保医师数据库统一管理，并赋予其医保医师识别码。

3.信息变更与注销：医保医师的执业地点、执业范围等发生变更，或不再在原定点医疗机构执业的，应由所在定点医疗机构及时向医保经办机构申报变更或注销登记。

四、医保医师的日常管理与考核

（一）日常管理

1.定点医疗机构主体责任：定点医疗机构是医保医师日常管理的第一责任人，应当建立健全内部管理制度，加强对本机构医保医师的政策培训、业务指导和行为规范。

2.医保政策培训：医保经办机构和定点医疗机构应定期或不定期组织医保医师进行政策培训和业务学习，确保其及时掌握政策动态。

3.信息系统管理：医保医师在为参保人员提供服务时，应使用本人的医保医师识别码登录医保信息系统，其医疗服务行为将被系统记录和监控。

（二）考核评价

1.考核主体：医保经办机构负责对辖区内定点医疗机构的医保医师进行综合考核，定点医疗机构配合做好日常考核工作。

2.考核内容：主要包括医保政策执行情况、医疗服务规范程度、医保基金使用合理性（如次均费用、药占比、检查阳性率等指标）、医疗文书质量、患者满意度、违规违纪情况等。

3.考核方式：