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中山大学
2024年拟录取硕士研究生体格检查表
拟录取院系代码：拟录取院系名称：
准考证号：拟录取专业：考生联系电话：
姓名性别出生年月日婚否
文化程度民族职业半脱
身帽
考生本人
籍贯一照
通讯处
寸片
所在单位
名称
体检医院
既往病史
骑缝章
（以上由考生本人如实填写）
右右矫正度数
裸眼矫正医师意见
视力左视力左矫正度数（签字）
眼
彩色图案及编码1、眼科
其他色觉
眼病检查单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄
五右公尺
官耳听力耳疾2、耳鼻喉科
科左公尺
鼻及鼻
鼻嗅觉
窦疾病
颜面
咽喉3、口腔科
部
口腔唇门齿
其他
身长厘米体重公斤皮肤
医师意见
（签字）
淋巴甲状腺脊柱
外
四肢
科
关节平跖足
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