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上海静安火灾事故调查报告

二、事故经过

2.1事故发生时间与地点

2.1.1具体时间

2010年11月15日14时15分，上海市静安区胶州路728号教师公寓楼发生特重大火灾事故。事故发生时，正值工作日下午，楼内多数居民在家休息或工作。根据现场监控录像和目击者证词，火灾起始于14时15分左右，随后火势迅速蔓延，至16时30分左右达到高峰。

2.1.2地理位置

事故地点位于上海市静安区胶州路728号，该建筑为一栋28层高的教师公寓楼，建于上世纪90年代，属于居民住宅区。周边为繁华商业区，邻近多条主干道，交通便利。楼体为钢筋混凝土结构，外墙正在进行节能改造工程，施工区域位于建筑南侧和东侧。

2.2事故现场描述

2.2.1建筑物概况

涉事建筑为28层教师公寓楼，共有居民156户，约500人居住。楼高约85米，每层设有8套住宅，建筑面积约1.2万平方米。建筑外墙采用聚苯乙烯泡沫板作为保温材料，施工过程中未采取防火隔离措施。楼内消防设施包括消火栓、灭火器和自动喷淋系统，但部分设备老化，未能及时启动。

2.2.2初步观察

火灾现场勘查发现，起火点位于建筑第20层外墙施工区域。现场堆放大量易燃材料，包括聚苯乙烯泡沫板、聚氨酯保温层和施工用油漆桶。施工人员正在进行电焊作业，火花引燃了保温材料。楼内走廊和楼梯间堆放有家具和杂物，阻碍了疏散通道。浓烟迅速充满楼道，能见度不足1米。

2.3事故发展过程

2.3.1起火原因初步判断

火灾由电焊作业引发。施工人员在第20层外墙进行电焊时，焊渣溅落至下方保温材料上，导致材料燃烧。现场调查发现，电焊工未持有效证件，作业时未配备防火毯和灭火器。保温材料为易燃品，遇火后迅速燃烧，释放有毒气体。

2.3.2火势蔓延

起火后，火势沿外墙保温层向上蔓延，约10分钟内到达第25层。同时，浓烟通过楼道和通风管道扩散至整栋楼。居民在发现火情后试图逃生，但疏散通道被杂物堵塞，导致多人被困。消防部门接警后，15分钟内到达现场，但火势已失控。

2.3.3救援行动

消防队出动12辆消防车和60名消防员，展开救援行动。由于建筑高度大，云梯车仅能到达15层，高层居民需通过内部楼梯疏散。救援人员使用破拆工具打通通道，疏散居民。部分居民因吸入浓烟中毒，被紧急送医。救援过程中，消防员发现楼内消防栓水压不足，部分灭火器失效。

2.3.4火灾扑灭

经过约4小时的扑救，火灾于18时45分被完全扑灭。火场清理中发现，起火区域外墙保温材料几乎完全烧毁，楼内部分住宅严重受损。事故造成58人死亡，71人受伤，直接经济损失达1.5亿元。幸存者多为低层居民，高层居民伤亡惨重。

三、原因分析

3.1直接原因

3.1.1违规电焊作业

事故调查组通过现场勘查、监控录像调阅及施工人员问询确认，起火点位于胶州路728号公寓楼20层外墙节能改造施工区域。当日14时许，施工人员在未办理动火审批手续的情况下，违规使用电焊机进行金属切割作业。焊渣溅落至下方堆放的聚氨酯保温材料上，引燃大量可燃物。现场作业人员未配备防火毯、灭火器等基本消防器材，未能及时扑灭初期火情。

3.1.2易燃保温材料

涉事建筑外墙改造使用的保温材料为聚苯乙烯泡沫板（EPS）和聚氨酯硬质泡沫，均属易燃材料。抽样检测显示，该材料氧指数仅为18%，远低于国家规范要求的A级不燃标准。材料进场时虽提供检测报告，但实际抽样检测发现其阻燃性能与报告不符，存在严重造假行为。材料堆放未采取任何防火分隔措施，与电焊作业区不足3米，形成重大火灾隐患。

3.1.3消防设施失效

公寓楼内消防系统存在多处缺陷：一是消火栓系统无水，因施工期间临时关闭供水阀门且未恢复；二是自动喷淋系统被施工杂物遮挡，未能启动；三是应急照明和疏散指示标志损坏率达40%。起火后，大量浓烟通过楼梯间、管道井等垂直通道快速蔓延，导致整栋楼迅速充满有毒烟气。

3.2管理原因

3.2.1施工单位违规操作

上海某建筑装饰工程有限公司作为总包单位，存在严重管理失职：

-未建立动火审批制度，电焊作业无方案、无监护、无措施

-未对施工人员进行安全培训，电焊工无证上岗

-材料管理混乱，易燃材料露天堆放且未设防火分区

-施工现场未配备专职安全员，安全检查流于形式

3.2.2监理单位履职缺位

上海某工程监理有限公司对施工过程监管缺失：

-未审查施工单位资质及人员证书

-未核查保温材料检测报告真实性

-对违规动火作业未制止、未报告

-每日监理记录造假，实际未进行现场巡查

3.2.3物业管理失职

静安区某物业服务中心作为管理方：

-未落实消防安全巡查制度，未发现施工区域违规行为

-消防设施维护保养缺失，消火栓系统长期停用

-未组织居民进行消防演练，多数居民不掌握逃生技能

-施工期间未协调各方安全管理，未建立信息通报机制