医疗安全不良事件报告表单（最新）docx(1).docxVIP

医院（安全）不良事件报告表

A．患者资料

1.科室：

2.床号：

3.姓名：

4.病案号：

5.年龄：

6.性别：

7.护理等级：

8.临床诊断：

B．不良事件情况

9.事件发生地点：

10.事件发生时间：

11.事件报告时间:

12.事件报告人:

13.报告人身份：

14.报告人手机号：

15.事件管理类型：

16.上报部门（分管部门）：

17.不良事件类型：（可多选）

18.事件发生可能相关的因素：（可多选）

?诊疗行为相关：

?人员因素：

?药物输血器械：

?机器设备因素：

?检验检查：

?药品耗材因素：

?医院感染：

?管理制度因素：

?意外伤害：

?环境因素：

?职业安全：

?不确定或不清楚

?信息安全：

?其他因素：

?运行后勤保障服务：

?其他：

C．事件发生后及时处理与分析

19.事件经过及处理结果描述：

20.情形描述（是否存在差错）：

D．医疗安全（不良）事件级别（分管部门填写）

?I类事件（警讯事件）?II类事件（不良后果事件）

?III类事件（未造成后果事件）?IV类事件（隐患事件）

E.不良事件评价及持续改进措施

21.原因分析与科室改进措施（科室填写）：

22.分管部门处理意见陈述：

23.落实持续改进措施情况（科室填写）：

24.处置结果(各分管部门填写）：

质控办（护士长）：联系电话：

1、医疗不良事件（medicaladverseevent）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

2、潜在不良事件（potentialadverseevent）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。

3、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。

4、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。

5、中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。

6、重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。

7、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。

※备注：药品不良反应事件报药学科、感染事件报感控科、护理不良事件报护理部、医疗不良事件报医务处，各部门月末统一报医务处汇总。