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急诊室护理记录规范与指导

急诊室作为医院抢救生命、处理突发急症的前沿阵地，其工作具有“急、危、重、快”的显著特点。护理记录作为医疗文书的重要组成部分，不仅是对患者病情变化、诊疗护理过程的客观、真实、完整记录，更是医疗质量、护理安全的直接体现，同时具有重要的法律意义。因此，规范急诊室护理记录的书写，对于保障医疗安全、提升护理质量、促进医患沟通、规避法律风险至关重要。本文旨在结合急诊工作特性，对护理记录的规范与指导进行系统性阐述。

一、急诊护理记录的基本原则

急诊护理记录的核心在于客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出。

1.客观真实性原则：记录必须是护士亲眼所见、亲耳所闻、亲手所做的客观事实，避免主观臆断、猜测或推断性描述。患者的主诉应用引号注明。例如，应记录“患者诉胸闷，呼吸急促”，而非“患者看起来很难受”。

2.准确完整性原则：内容必须准确无误，包括时间、剂量、浓度、病情描述等。记录应完整反映患者从入院到离开急诊（或转入病房、手术室、ICU）整个过程中的所有重要病情变化、所接受的全部诊疗护理措施、用药情况、患者及家属的知情同意和健康教育等。

3.及时有效性原则：急诊工作的时效性要求护理记录必须及时完成。抢救记录应在抢救结束后规定时间内（通常为6小时）据实补记。一般情况下，护理措施执行后应立即记录，避免遗漏或遗忘。

4.规范清晰性原则：使用医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。电子病历应符合系统规范，避免使用模糊、歧义的词语。记录顺序应遵循时间顺序，逻辑清晰。

5.重点突出原则：急诊患者病情复杂多变，记录应突出急危重症患者的病情变化、关键的诊疗护理措施、重要的检查结果及患者的即时反应。

6.动态连续性原则：对于留观患者或病情变化较快的患者，护理记录应体现病情的动态演变过程和护理措施的连续性，前后记录应相互呼应，避免脱节。

二、急诊护理记录的核心规范要求

（一）楣栏信息准确无误

患者基本信息（姓名、性别、年龄、籍贯、过敏史、联系方式等）应核对无误后填写，确保唯一标识的准确性，这是所有医疗文书的基础。

（二）病情观察与评估的记录

1.入院/接诊评估：详细记录患者到达急诊的时间、方式（步行、轮椅、平车、120等）、主要主诉、简要病史、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、疼痛评分等）、神志状态、皮肤黏膜、瞳孔、主要阳性体征及重要阴性体征。对于外伤患者，应记录受伤机制、部位、性质。

2.病情动态变化：密切观察患者神志、生命体征、面色、瞳孔、SpO2、尿量、皮肤温度、末梢循环及各种引流液的颜色、性质、量等，并准确记录。对于特殊检查或治疗后的患者，需记录其反应及有无并发症。

3.心理状态与社会评估：简要记录患者及家属的情绪状态、心理需求及对疾病的认知程度，以及护士所给予的心理支持。

（三）诊疗护理措施的记录

1.医嘱执行情况：准确记录医嘱执行的时间、内容、执行者。对于药物治疗，应记录药名、剂量、用法、途径、时间、患者反应及有无不良反应。静脉输液应记录液体名称、量、滴速、穿刺部位、是否通畅等。

2.护理操作记录：详细记录各项护理操作，如吸氧（方式、流量、SpO2变化）、吸痰（痰液性质、量、颜色，患者耐受情况）、导尿（尿量、颜色、性质）、胃肠减压、清创缝合、包扎固定等，操作后患者的反应。

3.特殊检查/治疗配合：记录协助患者进行的各项检查（如CT、X线、B超、化验等）的名称、时间、护送人员、检查过程中患者情况及检查结果回报后的处理。介入治疗、血液净化等特殊治疗的配合与观察要点也应记录。

4.抢救记录：这是急诊护理记录的重中之重。应详细记录抢救开始及结束时间、参加抢救的医护人员、抢救措施（如胸外心脏按压、电除颤、气管插管、呼吸机辅助呼吸、药物应用等）的具体实施时间、剂量、方法及效果。记录应分秒必争，体现抢救的紧张性和有序性。使用抢救设备的参数调整及生命体征变化曲线（如有）也应注明。

（四）健康教育与沟通记录

记录对患者及家属进行的疾病相关知识、用药指导、饮食指导、活动与休息指导、安全防范措施等健康教育内容，以及患者/家属的理解程度和配合情况。重要的告知事项（如病情危重、有创操作风险、特殊检查注意事项等）需记录告知对象、时间、内容及对方的知情同意表示（口头或书面）。

（五）文书交接与签名

记录应字迹清晰，书写者签全名，实习或进修护士书写的记录需带教老师审阅并签名。对于需要交接的患者，应在记录中体现交接的重点内容。

三、急诊护理记录的记录技巧与指导

（一）突出“急、危、重”特点

急诊记录应开门见山，首诊记录需迅速抓住患者的主要问题和危重程度。对于抢救患者，应用时间轴的方式清晰记录关键节点。

（二）运用“PIO”或“SOAP”等思维模式辅助记录

虽然急诊记录不完全拘泥于固定