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医疗服务合同协议（就诊协议）

甲方（医疗机构）：_________________________（统一社会信用代码：_________________________）

法定代表人/负责人：_________________________

地址：____________________________________

联系方式：_________________________

乙方（患者）：_________________________

身份证号码：_________________________

住址：__________________________________

联系方式：_________________________

（如乙方为未成年人，请填写监护人信息：监护人姓名：_________________________，身份证号码：_________________________，与乙方关系：_________________________，住址：_________________________，联系方式：_________________________）

鉴于乙方因身体健康原因需接受甲方提供的医疗服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条就诊服务内容与范围

甲乙双方约定，甲方同意为乙方提供以下医疗服务：

1.1乙方拟就诊科室：_________________________

1.2具体医疗服务项目：_________________________（包括但不限于门诊诊疗、检查、检验、治疗、住院治疗、手术、康复等，具体以甲方实际提供的医疗服务为准）

1.3服务方式：_________________________（如门诊、住院等）

1.4服务范围：本协议约定的服务范围限于上述具体医疗服务项目，甲方应按照国家相关诊疗规范和标准为乙方提供必要的、合理的诊疗服务。超出本协议约定范围的服务，需经乙方书面同意后方可实施。

第二条甲方的权利与义务

2.1甲方的权利：

2.1.1按照本协议约定和医疗规范为乙方提供医疗服务；

2.1.2要求乙方提供真实、准确、完整的个人健康信息、病史、过敏史、用药史等，并有权核实；

2.1.3在诊疗过程中，根据病情变化有权调整治疗方案，并应及时告知乙方；

2.1.4对涉及乙方隐私的信息负有保密义务；

2.1.5按照国家规定和本协议约定向乙方收取医疗费用；

2.1.6要求乙方遵守甲方的医院管理规章制度。

2.2甲方的义务：

2.2.1依法、规范、审慎地为乙方提供本协议约定的医疗服务；

2.2.2在诊疗过程中，应尽到充分的告知说明义务，包括但不限于告知乙方病情、诊断结果、拟采取的治疗方案、备选治疗方案、各种方案的可能风险、预期效果、不良反应、替代治疗的可能性及风险等，告知应使用乙方能理解的语言；

2.2.3尊重乙方的人格尊严、隐私权和自主决定权；

2.2.4保障乙方在接受医疗服务过程中的人身安全（因医疗活动固有风险导致的意外除外）；

2.2.5为乙方提供必要的医疗文书，如病历摘要（根据乙方要求）、诊断证明、出院小结、检验报告等；

2.2.6遵守国家关于医疗收费的规定，向乙方提供清晰的费用清单，并按照约定方式收取费用；

2.2.7建立健全医疗质量管理体系，持续改进医疗服务质量。

第三条乙方的权利与义务

3.1乙方的权利：

3.1.1有权获得本协议约定的医疗服务；

3.1.2有权了解自己的病情、诊断、预后、所接受的治疗方案及其目的、风险、收益、替代方案等；

3.1.3有权选择或拒绝甲方提供的治疗方案（法律规定的特殊情况除外）；

3.1.4有权要求甲方尊重其人格尊严、个人隐私；

3.1.5有权要求甲方提供符合标准的医疗文书，并有权查阅、复制自己的病历资料（按规定可能需要支付工本费）；

3.1.6有权对甲方提供的医疗服务进行监督，提出意见和建议；

3.1.7有权就医疗服务相关的费用清单进行核对，并要求甲方提供收费依据；

3.1.8有权投诉甲方的违法违规行为。

3.2乙方的义务：

3.2.1如实告知甲方自己的健康状况、既往病史、过敏史、目前所患疾病、正在服用的药物（包括处方药和非处方药）、输血史、手术史以及可能影响医疗安全的其他重要信息，如有隐瞒或提供虚假信息导致不良后果，乙方应自行承担责任；

3.2.2积极配合甲方