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临床GCS评分应用指南及案例分析

引言

一、GCS评分的构成与评分标准

GCS评分由睁眼反应（E,Eyeopening）、言语反应（V,Verbalresponse）和运动反应（M,Motorresponse）三个部分组成，每个部分根据患者的反应情况赋予不同的分值。总分为各部分分值之和，最低3分，最高15分。分数越低，提示意识障碍越严重。

（一）睁眼反应（E）

*4分：自动睁眼：患者无需任何刺激，自发睁眼。

*3分：呼唤睁眼：患者在语言呼唤或轻柔的听觉刺激下能够睁眼。

*2分：刺痛睁眼：患者对疼痛刺激（如压迫眶上神经、捏挤三角肌等）有睁眼反应。

*1分：无睁眼：即使给予强烈的疼痛刺激，患者仍无睁眼动作。

（二）言语反应（V）

*5分：正常交谈：患者言语清晰，定向力正常，能够准确回答时间、地点、人物等问题，并能进行有意义的交流。

*4分：言语错乱：患者虽能应答，但言语内容混乱，缺乏逻辑性，定向力障碍（如认错人、说错地点或时间）。

*3分：只能说出单字或不连贯的词语：患者仅能发出单个单词或不成句的音节，难以进行有效交流，对提问可能以单字回应。

*2分：只能发出无法理解的声音：患者不能说出有意义的词语，仅能发出呻吟、哼哼、喊叫等无法辨识的声音。

*1分：无言语反应：患者对任何刺激均无言语输出。

（三）运动反应（M）

*6分：遵嘱动作：患者能够准确理解并执行简单的口头指令，如“抬手”、“伸舌”等。

*5分：定位疼痛：患者对疼痛刺激能够做出有目的的动作，即试图避开或定位疼痛源（如用手去触摸或拨开刺激部位）。

*4分：屈曲回缩：患者对疼痛刺激产生屈曲反应，但这种屈曲是一种躲避性的、无目的的回缩动作，通常表现为上肢肘部弯曲，肩关节内收。需注意与去皮层强直相鉴别。

*3分：去皮层强直（异常屈曲）：患者在疼痛刺激下出现上肢肘关节、腕关节及指关节屈曲，肩关节内收，下肢伸直、内旋、足跖屈。这提示大脑皮层功能受损，而皮层下结构可能仍有部分功能。

*2分：去大脑强直（异常伸直）：患者在疼痛刺激下出现上肢肘关节、腕关节伸直，肩关节外展，下肢髋关节、膝关节伸直，踝关节跖屈。这通常提示中脑或脑桥水平的严重损伤，预后较差。

*1分：无运动反应：患者对任何疼痛刺激均无明显的肢体运动反应。

二、GCS评分的临床评估方法与注意事项

（一）评估环境与准备

评估应在相对安静、光线适宜的环境中进行，尽量减少外界干扰。评估前需简要了解患者病史，特别是有无听力障碍、语言障碍、肢体活动障碍（如骨折、瘫痪）、气管插管、使用镇静镇痛药物等情况，这些因素均可能影响评分的准确性。

（二）评估顺序与刺激强度

通常建议按照睁眼、言语、运动的顺序进行评估。施加刺激时应遵循从弱到强的原则。例如，呼唤睁眼时，先轻声呼唤，无效再稍大声；疼痛刺激时，先选择眶上神经压迫或挤压三角肌等，避免一开始就使用过强或有创性刺激（如针刺），除非必要。

（三）准确理解评分定义，避免主观偏差

*睁眼反应：需区分是对语言刺激还是疼痛刺激的反应。对于气管插管或因其他原因无法言语的患者，“呼唤”可采用大声听觉刺激。

*言语反应：是GCS评分中最易受主观因素影响的部分，且受患者母语、文化程度、听力等因素干扰。对于气管插管、失语或因气管切开无法发声的患者，言语反应无法评估，通常标记为“Vt”或“1T”，并在记录中注明原因，此时GCS评分可记录为E+M+T（如E4M6T），或仅记录EM总分。评估时应耐心引导，判断其言语的清晰度、逻辑性和内容关联性。

*运动反应：这是GCS评分中最可靠的部分。评估时需分别检查双侧肢体，尤其注意有无偏瘫。应以最佳的运动反应计分，即如果一侧肢体能遵嘱动作，即使另一侧瘫痪，运动评分仍为6分。需准确区分“定位疼痛”（5分）与“屈曲回缩”（4分），前者有明确的目的性，后者则是无目的的躲避。异常屈曲（3分）与异常伸直（2分）是病情严重程度的重要指标，需仔细观察和鉴别。

（四）重复评估的重要性

GCS评分是一个动态变化的过程，单次评分仅反映当时的意识状态。对于意识障碍患者，应定期重复评估，观察评分的变化趋势，这对于判断病情进展、治疗效果及预后评估更为重要。例如，评分逐渐升高提示病情好转，而评分下降则可能提示病情恶化，需及时处理。

（五）记录规范

记录时应分别记录E、V、M的分值，再记录总分，如“GCSE4V5M6=15分”。对于无法评估的项目（如气管插管患者的言语反应），应注明原因，避免直接记为1分，以免误导对病情的判断。

三、案例分析

案例一：急性闭合性颅脑损伤

病例特点：中年男性，因车祸致头部外伤1小时入院。入院时查体：呼唤能睁眼，言语回答错乱，对答不切题，无法准确说出自己名字及事故经过