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医疗保障基金管理突出问题专项整治工作情况报告范文

根据年度工作部署,X市于2025年年初启动了医疗保障基金管理突出问题专项整治工作。本次专项整治聚焦重点领域与关键环节,以维护基金安全、保障群众权益为核心目标,通过一系列扎实有效的举措,取得了显著的阶段性成效。现将有关工作情况报告如下。

一、基本情况

自专项整治工作启动以来,全市上下严格按照统一部署,精心组织,多措并举,推动整治工作向纵深发展,形成了高压严管的监管态势,有效维护了医保基金的安全与完整。

(一)强化顶层设计与组织领导,确保整治工作高效推进

市委、市政府高度重视医保基金安全问题,将此次专项整治工作定位为一项重要的政治任务和关键的民生工程。为确保工作落到实处,市级层面迅速成立了由分管市领导牵头,医保、卫健、市场监管、公安、财政、审计等多个部门共同组成的专项整治工作领导小组,构建起统一指挥、分级负责、协同推进的高效工作格局。

领导小组办公室设在市医疗保障局,负责日常工作的统筹协调与督促落实。年初,领导小组制定并印发了《X市医保基金管理突出问题专项整治实施方案》,系统性地明确了本次整治工作的指导思想、整治目标、重点任务、时间步骤和工作要求。方案将全年整治工作划分为三个阶段:第一阶段为动员部署与自查自纠阶段,要求各定点医药机构对照监管要求,全面开展自查;第二阶段为集中整治与重点核查阶段,组织力量对重点领域、重点机构进行深度检查与靶向治理;第三阶段为总结提升与建章立制阶段,旨在巩固整治成果,构建长效监管机制。

为确保各项任务部署传达通畅、责任压实到位,市级层面先后组织召开了全市医保基金突出问题专项整治工作推进会、中期调度会等重要会议,及时传达上级及市委主要领导的指示批示精神,分析研判阶段性进展与存在问题,对下一步工作进行再动排、再部署,确保了整治工作始终沿着正确方向有力、有序、有效地推进。

(二)创新监管方式与技术赋能,提升基金监管精准效能

本次专项整治工作注重监管模式的创新与现代信息技术的深度应用,着力破解传统监管方式中存在的盲区与难点,显著提升了监管的智能化、精准化水平。

一是构建多部门协同监管网络。充分发挥多部门协同监管的联动优势,健全与卫健、市场监管、公安等部门的常态化联动机制。通过定期召开联席会议、建立信息共享平台等方式,实现了监管信息实时共享、可疑线索双向互移、重大案件联合执法的三位一体协同模式。例如,在针对假病人、假病情等恶性欺诈骗保行为的调查中,医保部门与公安机关紧密配合,成功打掉了数个通过伪造医疗文书骗取医保基金的犯罪团伙,形成了强大的联合威慑力。

二是深化大数据智能监控应用。依托全市统一的医保信息平台,升级和完善了智能监控子系统。该系统整合了全市约520万参保人员和3100余家定点医药机构近五年的医保结算数据,通过构建欺诈骗保行为特征模型,对海量数据进行实时筛查与深度分析。系统能够自动识别并预警异常诊疗行为,如分解住院、过度检查、超量开药、串换项目收费等。截至目前,智能监控系统已累计分析医保结算数据超过1.2亿条,自动筛选出疑似违规线索45万余条,经人工核实后,立案调查的准确率较传统方式提升了近80%,极大提升了监管的靶向性和有效性。

三是拓宽社会监督参与渠道。坚持开门搞整治的原则,畅通社会监督渠道,充分调动群众参与的积极性。通过在主流媒体、政务网站及X医保官方微信公众号等平台公布举报电话和线上举报入口,并建立有奖举报制度,鼓励群众积极提供违规线索。同时,定期邀请人大代表、政协委员、行风监督员等社会各界人士参与飞行检查、案件评议等活动,构建起覆盖广泛、反应灵敏的全社会共同维护基金安全的监督网络。

(三)聚焦重点领域与关键环节,排查整治工作取得扎实成效

专项整治工作坚持问题导向,聚焦欺诈骗保行为高发领域和关键环节,通过实施四查联动的监管组合拳,实现了对定点医药机构的监管全覆盖,有力打击了各类违规违法行为。

四查联动即机构全面自查、线索精准核查、飞行突击检查、专项深度检查。首先,要求全市所有定点医药机构对照12个方面、88项具体指标进行全面自查自纠,提交自查报告,为精准监管提供基础。其次,对通过大数据筛查、群众举报、上级交办等渠道获取的各类问题线索,组织专业力量进行逐一精准核查,确保不放过任何一个疑点。再次,组织跨区域、跨部门的联合检查组,不发通知、不打招呼,对重点监控的医药机构实施飞行突击检查,有效破解了人情监管和检查一阵风等难题。最后,针对民营医院、基层卫生服务机构、医养结合机构等风险高发领域,组织开展专项深度检查,深挖彻查行业性、领域性、系统性违规问题。

截至2025年10月底,全市已实现对3100余家定点医药机构的监督检查全覆盖。通过四查联动,专项整治工作取得了丰硕成果。全市累计追回因违规使用而被冒领、骗取、滥用的医保基金共计802.01万元。在处理违规