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医院感染防控工作方案及操作指南

前言

医院感染防控是医疗质量管理的核心环节，直接关系到患者安全、医疗质量以及医务人员的职业健康。随着医疗技术的不断发展和新型病原体的出现，感染防控工作面临着持续的挑战。本方案及指南旨在结合当前医疗环境特点与实践经验，构建一套系统、规范且具可操作性的医院感染防控体系，为各级医疗机构提供工作指引，以期最大限度降低医院感染发生风险，保障医疗安全。

一、总则

（一）目的与意义

明确医院感染防控工作对于保障患者生命安全、提升医疗服务质量、维护医院正常运转及声誉的重要性。通过有效的防控措施，减少不必要的医疗支出，避免因感染引发的医疗纠纷，同时保护医务人员免受职业暴露威胁。

（二）指导思想

以“预防为主、科学防控、全员参与、持续改进”为指导，遵循国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，将感染防控理念融入医疗活动的各个环节，实现从被动应对到主动预防的转变。

（三）基本原则

1.患者安全至上原则：将患者安全置于首位，所有防控措施均以保障患者健康为出发点。

2.标准预防与额外预防并重原则：在落实标准预防的基础上，针对特定病原体或传播途径采取额外的防控措施。

3.循证实践原则：依据最新的科学证据、指南及专家共识，制定和更新防控策略。

4.全员参与原则：明确医院内所有人员（包括医务人员、行政后勤人员、患者及家属、探视者）在感染防控中的责任与义务。

5.持续质量改进原则：建立健全监测、评估与反馈机制，不断优化防控措施。

（四）适用范围

本方案适用于医院内所有医疗区域、所有医务人员以及在院患者、陪护人员和探视人员。

二、组织管理与职责分工

（一）组织架构

成立医院感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、设备等相关部门负责人及临床科室代表。委员会下设办公室（通常设在院感科），负责日常工作的组织、协调与落实。

（二）职责分工

1.医院感染管理委员会：负责审定感染防控规划、制度及年度工作计划；统筹协调各部门资源；定期召开会议，研究解决重大感染防控问题。

2.医院感染管理科（或专职人员）：具体负责感染防控方案的实施与监督；开展监测、培训、咨询与指导；参与医院感染暴发的调查与处置；对消毒药械、一次性使用医疗用品等进行监督管理。

3.临床科室：科室主任为感染防控第一责任人，护士长负责具体落实。建立科室感染管理小组，执行各项防控措施，监测本科室感染情况，及时上报。

4.医务人员：严格执行各项感染防控规章制度和技术操作规程，落实标准预防措施，做好自我防护，主动参与感染监测与报告。

5.后勤与设备保障部门：负责医疗环境的清洁消毒、医疗废物的规范处理、消毒灭菌设备的维护保养、个人防护用品的供应等。

6.教育培训部门：将感染防控知识与技能培训纳入医务人员继续教育体系，定期组织开展。

三、重点环节与部门的感染防控

（一）手卫生管理

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。

*设施配备：在诊疗区域、病房入口、洗手池旁等位置，配备合格的速干手消毒剂、洗手液、干手用品及手卫生流程图。

*执行时机：严格遵循“两前三后”原则，即接触患者前、进行无菌操作前；接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后。

*监督与促进：通过现场观察、不定期抽查、手卫生依从性监测等方式，促进手卫生的有效落实。

（二）清洁消毒与灭菌管理

*环境清洁：制定各区域清洁消毒流程和频次，明确清洁工具的分区使用和清洁消毒方法。对高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、呼叫器等）应加强清洁消毒频次。

*医疗器械与物品消毒灭菌：根据医疗器械的危险程度和使用目的，选择适宜的消毒或灭菌方法。严格执行消毒灭菌效果监测制度，确保无菌物品合格。

*消毒剂管理：选择符合国家标准的消毒剂，严格按照说明书要求配置和使用，注意其有效期和配伍禁忌。

（三）医疗废物管理

*分类收集：严格按照《医疗废物分类目录》进行分类，使用有明显标识的专用容器和包装袋。

*规范处置：医疗废物产生点应及时收集，暂时贮存设施应符合要求，由有资质的单位定期转运处置，并做好登记。

*职业防护：处理医疗废物时，应穿戴合适的个人防护用品。

（四）重点部门感染防控

1.手术室：严格控制手术间人数和出入；规范手术人员着装和无菌操作；加强手术器械的清洗、包装、灭菌和监测；做好手术患者皮肤准备和手术部位感染监测。

2.重症监护病房（ICU）：加强对患者的评估，实施集束化防控措施（如呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染的预防措施）；严格限制探视；保持环境通风与清洁。

3.新生儿病房/新生儿重症监护病房（NICU）：实行分区管理，严格执行手卫生；加强暖箱、蓝光箱等设备的