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2025年护理记录书写错误整改措施

护理记录作为医疗文书的核心组成部分，是临床诊疗决策、医疗质量评价、医患纠纷举证的重要依据，其书写质量直接反映护理工作的规范性与专业性。针对2024年全院护理质量检查中暴露出的记录不规范问题（如内容缺失、逻辑矛盾、术语模糊、签名不严谨等），结合《医疗文书书写规范（2023版）》《护理文件书写指南》及临床实际需求，现制定2025年护理记录书写错误专项整改措施，具体如下：

一、明确问题类型，精准定位整改靶点

通过2024年1-12月全院12个护理单元2368份护理记录的质量分析（数据来源于护理部质控科），梳理出五大类高频问题，作为2025年整改重点：