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老年人健康管理与长期护理服务实施方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

构建“预防为主+分级护理”的老年人健康照护体系，解决“健康管理碎片化、护理服务不足”问题，实现老年人健康档案建档率≥95%，失能半失能老人长期护理服务覆盖率≥80%，老年人健康素养提升40%，推动老年人照护从“疾病治疗”向“全周期健康维护”转型。

打造“健康评估-分层管理-护理服务-保障支撑”全流程机制，通过体系化实施，实现健康管理服务规范率100%，护理服务满意度≥90%，家庭照护负担减轻50%，避免“重护理轻预防、服务与需求脱节”的行业痛点。

建立“动态适配”机制，结合老年人健康状况与照护需求，完善服务体系与资源策略，适配健康等级（健康/亚健康/慢性病/失能半失能）、照护场景（居家/社区/机构）、服务类型（健康监测/康复护理/生活照料），支撑老年人健康照护从“基础覆盖”向“精准服务”升级。

（二）方案定位

服务于卫健委、民政部门、社区卫生服务中心、养老机构、护理服务企业，作为老年人健康管理推进与长期护理服务落地的实施指引，不替代医疗护理决策，通过体系化设计提升老年人健康保障水平与照护质量。

定位为通用性方案，可根据实施阶段（需求诊断/体系搭建/服务推广/效果迭代）、服务模块（健康监测/慢病管理/康复护理/生活照料）、照护模式（居家照护/社区照护/机构照护），灵活调整方案模块与实施重点，适配多样化老年人照护场景。

二、方案内容体系

（一）老年人健康管理体系构建

全周期健康管理服务：

健康评估与建档：开展“老年人健康普查”（每年1次免费体检，覆盖所有65岁及以上老年人）；建立“动态健康档案”（记录基本健康信息、慢性病情况、用药史、过敏史），档案更新频率≤3个月，建档完整率≥95%；制定“健康分级标准”（健康/亚健康/慢性病/失能半失能），分级准确率≥90%。

分层健康干预：健康老人：开展“健康宣教与预防服务”（每季度1次健康讲座，内容涵盖膳食营养、运动保健），健康素养提升40%；亚健康/慢性病老人：实施“慢病规范化管理”（高血压、糖尿病等重点慢病每月1次随访，用药指导率100%），慢病控制率提升30%；失能半失能老人：提供“康复护理与健康监测”（每周2次上门康复指导，每月1次褥疮风险评估），并发症发生率降低50%。

健康监测与预警：推广“居家健康监测设备”（智能血压计、血糖仪，数据自动同步至社区健康平台），监测覆盖率≥80%（慢性病/失能老人）；建立“健康预警机制”（异常指标实时预警，如血压≥160/100mmHg触发预警），预警响应时间≤24小时，预警处置率≥95%。

慢性病与康复管理：

慢性病专项管理：针对高血压、糖尿病等高发慢性病，组建“慢病管理团队”（全科医生+护士+健康管理师）；制定“个性化管理方案”（如糖尿病患者饮食计划、运动处方），方案执行率≥85%；开展“慢病自我管理小组活动”（每月1次，交流控病经验），慢病自我管理能力提升60%。

康复护理服务：社区卫生服务中心设立“康复护理门诊”（提供肢体功能训练、语言康复等服务），康复服务覆盖率≥70%（失能半失能老人）；推广“居家康复包”（含康复器械、训练指导手册），居家康复训练率≥60%，失能老人功能改善率提升40%。

（二）长期护理服务体系建设

分级护理服务网络：

居家照护服务：组建“居家护理团队”（护士+护理员，1个团队覆盖50-80户老人）；提供“菜单式居家护理服务”（生活照料：助餐、助浴、助洁；医疗护理：伤口护理、鼻饲管护理），服务项目≥15项，失能老人居家护理覆盖率≥80%，服务响应时间≤48小时。

社区照护服务：社区建设“日间照料中心”（提供日间托管、膳食供应、康复训练服务），覆盖所有城市社区及80%乡镇社区；开展“短期托养服务”（为家庭照护者提供1-2周临时托养，缓解照护压力），短期托养服务使用率≥60%，家庭照护负担减轻50%。

机构照护服务：规范养老机构护理服务（失能老人护理专区设置率100%，护理人员与失能老人配比≥1:3）；推进“医养结合”（养老机构内设医疗机构或与医院签约合作，医疗服务覆盖率100%），机构照护老人医疗需求满足率≥95%。

护理服务规范与保障：

服务标准制定：出台《老年人长期护理服务规范》（明确服务流程、操作标准、质量要求，如助浴服务需评估老人身体状况、准备防滑设施），服务规范率100%；建立“护理人员培训体系”（岗前培训≥120学时，年度继续教育≥40学时），