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医院病历整理及质量控制标准

前言

病历作为医疗活动的原始记录，不仅是患者病情发展、诊疗过程及医疗效果的客观反映，也是医疗质量和医疗安全的直接体现，更是临床教学、科研的宝贵资料，以及处理医疗纠纷、进行法律鉴定的重要依据。规范病历整理流程，严格执行质量控制标准，对于提升医疗服务内涵、保障医疗安全、促进医院精细化管理具有至关重要的意义。本标准旨在为医院病历管理工作提供系统性的指导，确保病历的规范性、完整性、真实性和可用性，以期更好地服务于临床、教学、科研及患者。

一、病历整理

（一）病历整理的目标

病历整理旨在通过系统化、规范化的流程，将患者在医疗过程中产生的各类医疗文书进行有序归集、编排、审核与归档，确保病历资料的完整无缺、逻辑清晰、易于查阅，为医疗质量评估、临床决策、科研分析及医疗纠纷处理提供可靠依据。

（二）病历整理的基本原则

1.客观真实原则：病历内容必须客观记录患者的病情及诊疗经过，如实反映医疗行为，避免主观臆断和虚假记录。

2.及时准确原则：病历记录应在规定时限内完成，内容准确无误，数据可靠。

3.完整规范原则：病历资料应齐全完整，项目填写无遗漏，书写符合《病历书写基本规范》及医院相关规定。

4.逻辑清晰原则：病历记录应层次分明，病情描述、诊断依据、诊疗计划及病程演变逻辑连贯。

5.安全保密原则：病历属于患者隐私，整理过程中应严格遵守保密制度，防止信息泄露。

（三）病历整理的具体要求

1.病历组成与排列顺序

（1）住院病历：应按照国家及医院规定的标准顺序排列，一般包括：住院病案首页、入院记录（含24小时内入出院记录、24小时内死亡记录）、病程记录（含首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录等）、知情同意书（手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等）、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、辅助检查报告单（检验、检查、病理等）、体温单、护理记录、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录等。

（2）门诊病历：应按时间顺序整理，包括封面信息、就诊记录、检查检验结果、处方等。

2.病历书写基本规范

（1）字迹与录入：手写病历应字迹清晰、工整，易于辨认；电子病历录入应准确、规范，避免错字、别字。

（2）术语使用：使用医学专业术语，表述准确，避免口语化、模糊不清或易引起歧义的表述。

（3）内容要求：各项记录内容应完整，符合项目填写要求。例如，入院记录应包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

（4）签名与日期：病历记录完成后，相关医师、护士应及时签名并注明日期和时间，签名应清晰可辨，电子签名应符合相关规定。

3.病历资料的归集与排序

（1）及时性：患者在院期间产生的各类医疗文书，如医嘱单、检查检验报告单、护理记录等，应及时归集到病历中。

（2）有序性：按照病历组成顺序或时间顺序进行整理、排序，确保查阅方便。例如，辅助检查报告单应按检查日期先后排序，同类检查可集中放置。

（3）完整性核查：在整理过程中，应仔细核对病历资料是否齐全，有无缺页、漏项等情况，发现问题及时与相关科室或人员沟通补充。

4.病历的装订与归档

（1）出院病历：患者出院后，经治医师应在规定时间内完成出院记录等所有医疗文书的书写与整理，交由上级医师审核。审核合格后，由病案管理部门统一回收、整理、装订、编码、归档。

（2）装订要求：使用规范的装订材料，装订牢固、整齐，避免损坏病历纸张。

（3）归档管理：按照档案管理要求进行分类、编号、登记，确保病历归档准确、安全，便于检索。

二、病历质量控制

（一）病历质量控制目标

通过建立健全病历质量控制体系，对病历形成的全过程进行有效监控与管理，及时发现和纠正病历书写及管理中存在的问题，持续提升病历书写质量，确保病历的真实性、完整性、规范性和科学性，为医疗质量持续改进提供依据。

（二）病历质量控制基本原则

1.标准化原则：依据国家卫生健康行政部门及医院制定的病历书写规范、质量标准进行质控。

2.全程化原则：对病历从建立到归档的各个环节（环节质控）及最终完成的病历（终末质控）进行质量监控。

3.常态化原则：将病历质量控制作为日常医疗质量管理的重要内容，常抓不懈。

4.持续改进原则：定期对病历质量问题进行分析、总结，针对薄弱环节制定改进措施，并跟踪改进效果。

（三）病历质量评价标准

1.**完整性**

（1）病历各项记录是否齐全，无缺项、漏页。

（2）各项记录内容是否完整，符合书写规范要求。例如，首次病程记录是否在患者入院后规定时间内完成，内容是否包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。

2.**规范性**

（1）书写格式是否符合要求，