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医院感染控制流程及检查手册

前言

医院感染控制是保障医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到医疗服务的质量与信誉。本手册旨在规范医院感染控制的各项流程，明确各部门及人员的职责，提供可操作的检查标准与方法，以期最大限度降低医院感染风险，保护患者、医护人员及其他相关人员的健康安全。本手册适用于医院内所有科室、部门及全体工作人员。

第一章总则

1.1目的与意义

阐述医院感染控制对于预防和减少医院感染发生、提高医疗质量、保障患者与医护人员安全、降低医疗成本的重要性。

1.2适用范围

明确本手册适用于医院所有临床科室、医技科室、行政后勤部门以及在院实习、进修、学习和工作的所有人员。

1.3组织管理与职责

*医院感染管理委员会：负责全院感染控制工作的规划、协调、监督与决策。

*医院感染管理科（或专职人员）：具体负责感染控制的日常管理、技术指导、监测分析、培训考核等工作。

*各科室感染控制小组：由科室主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，负责本科室感染控制措施的落实、监测与报告。

*全体医护人员：严格执行感染控制各项规章制度与操作流程，是感染控制的直接执行者和第一责任人。

1.4基本原则

*预防为主：将感染控制理念融入所有医疗护理操作的各个环节。

*标准预防：针对所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）以及破损皮肤和黏膜均采取的一组预防措施。

*分级防护：根据暴露风险程度采取相应级别的防护措施。

*循证实践：依据最新的科学证据和指南，不断更新和完善感染控制措施。

第二章医院感染控制基本流程

2.1标准预防流程

*手卫生：严格执行手卫生指征（接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者环境后），正确选择洗手或手消毒方法，规范揉搓步骤。

*个人防护用品（PPE）的选择与使用：根据操作可能产生的暴露风险，正确选择和佩戴口罩、帽子、护目镜/防护面屏、手套、隔离衣、防护服等。使用后按规定流程脱卸并正确处理。

*呼吸卫生与咳嗽礼仪：医务人员在咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮盖口鼻，或使用肘臂遮挡；指导患者及探视者遵守呼吸卫生礼仪。

*环境清洁与消毒：制定并执行环境表面清洁与消毒制度，明确清洁频率、消毒剂选择及浓度、操作流程。重点关注高频接触表面。

*医疗废物管理：严格按照医疗废物分类标准分类收集、包装、标识、转运和暂存，确保全程安全。

*锐器伤的预防与处理：规范使用锐器，采用安全型器具，禁止双手回套针帽，正确处理废弃锐器。发生锐器伤后，立即进行局部处理并按流程报告和随访。

2.2额外预防流程（针对特定传播途径疾病）

*空气传播疾病的预防：患者安置在负压隔离病房；医务人员进入时佩戴医用防护口罩，并进行密合性测试；限制探视，探视者也需佩戴医用防护口罩。

*飞沫传播疾病的预防：患者安置在单人病房或同种病原同室隔离；医务人员在近距离（通常1米）接触患者时佩戴外科口罩；患者佩戴外科口罩（病情允许时），减少转运。

*接触传播疾病的预防：患者安置在单人病房或同种病原同室隔离；医务人员接触患者或其环境前佩戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣；限制探视，探视者需采取相应防护措施。

2.3医院感染的监测与报告流程

*监测内容：包括全院综合性监测、目标性监测（如手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎等）、暴发流行监测等。

*监测方法：通过查阅病历、实验室检查结果、临床观察、主动筛查等方式进行。

*报告流程：发现医院感染病例，由经治医师及时填写医院感染病例报告卡，上报科室感染控制小组，科室汇总后上报医院感染管理科。发现疑似暴发或暴发时，立即报告。

*暴发调查与控制：医院感染管理科接到暴发报告后，立即组织调查，明确诊断，查找传染源、传播途径，采取控制措施（如隔离患者、加强消毒、暂停相关操作等），防止疫情扩散。

2.4重点部门感染控制要点

*手术室：严格执行手术器械灭菌、手术人员无菌准备、手术过程无菌操作、手术间环境控制等。

*重症监护病房（ICU）：加强对多重耐药菌感染患者的管理，严格手卫生，规范呼吸机管路、中心静脉导管、导尿管等各种侵入性操作和护理。

*新生儿病房/新生儿重症监护室（NICU）：强调手卫生，严格探视管理，加强暖箱、蓝光箱等设备的清洁消毒，预防交叉感染。

*检验科/实验室：严格执行生物安全防护规定，防止标本污染及实验室获得性感染。

*消毒供应中心（CSSD）：确保复用医疗器械的清洗、消毒、灭菌质量，严格执行追溯制度。

第三章检查与评估

3.1检查组织与频次

*科室自查：由科室感染控制小组负责，每日进行巡查，每周至少组织一次专项自查。