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病历书写基本规范试卷及答案

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题（请选择最符合题意的选项）

1.病历书写的基本原则不包括以下哪一项？

A.客观

B.主观

C.准确

D.及时

E.完整

2.下列哪项不是病历书写应遵循的语言要求？

A.使用中文

B.字迹工整

C.语言精练、通顺

D.可适当使用缩写词

E.标点符号正确

3.患者以急性阑尾炎收入院，医师完成入院记录的时限通常应在患者入院后多少小时内？

A.2小时

B.4小时

C.6小时

D.8小时

E.12小时

4.住院期间，医师对病情发生变化或进行重要的诊疗决策，应及时书写病程记录。一般情况下，病程记录多长时间记录一次？

A.每日一次

B.每隔2日一次

C.根据病情需要随时记录

D.仅在手术前后记录

E.每周一次

5.关于手术记录的书写，以下说法错误的是？

A.应在手术结束后立即书写

B.由手术者主刀并负责书写

C.应详细记录麻醉过程

D.应描述术中出现的意外情况和处理措施

E.不需要记录术中标本的去向

6.病历首页的填写错误或需要修改时，正确的处理方法是？

A.直接在原处涂改

B.由原填表者在错误处签名更正

C.需要重新开具一份病历首页

D.由科室主任审批后进行修改

E.仅需在病程记录中说明

7.医嘱单上医师开具的医嘱，由谁负责执行？

A.医师

B.护士

C.医嘱开立者本人

D.经治医师

E.护士长

8.以下哪项不属于需要规范书写的医疗设备（检查、检验）报告？

A.心电图

B.胸部X光片报告

C.化验单

D.医师对检查结果的口头意见

E.B超报告

9.病历保管期限根据医疗机构规定，一般最短不少于多少年？

A.5年

B.10年

C.15年

D.30年

E.永久

10.下列哪项不符合危重患者抢救记录的书写要求？

A.应在抢救过程中或抢救结束后6小时内完成

B.内容应简明扼要，重点突出

C.必须详细记录抢救措施和效果

D.应有参加抢救医师的签名和签名时间

E.可以由非参加抢救的医师代为书写

二、判断题（请判断下列说法的正误）

1.病历书写必须使用钢笔或水笔，不得使用圆珠笔、铅笔或红笔（签名除外）。（）

2.病程记录中，对于病情无显著变化的患者，可以不进行记录。（）

3.手术同意书和手术记录必须由患者或其授权代理人签字确认。（）

4.医嘱开立后，医师可以在任何时间进行修改，无需另加说明。（）

5.任何单位和个人都可以根据需要复制病历资料，无需经过医疗机构的同意。（）

6.入院记录中应简要介绍患者既往的重要病史，但无需详细列举。（）

7.电子病历系统应能确保病历内容的安全性、完整性和不可篡改性。（）

8.病历首页的填写错误，一般不允许修改，必须重新开具。（）

9.门诊病历的书写要求与住院病历完全相同。（）

10.病历书写应使用医学术语，但为了方便患者理解，可以使用患者日常用语进行解释说明并记录。（）

三、填空题（请将正确答案填入横线上）

1.病历书写应遵循客观、真实、准确、______、完整、连续、规范的原则。

2.病程记录是指对病人住院期间病情变化、诊疗过程及其效果的______、______记录。

3.住院病历时限自患者______之日起至患者______或办理出院手续之日止。

4.手术记录应详细记录手术名称、手术方式、麻醉方式、手术时间、手术者及助手签名，以及术中______、重要并发症及处理等。

5.医嘱单分为______、______和______三种。

6.病历的保管实行______和______相结合的制度。

7.医师开具的医嘱，由______负责执行，并在执行后______。

8.电子病历系统应当具有确保电子病历数据______、______、______和______的功能。

四、简答题

1.简述住院病历主要包括哪些部分？

2.简述医师在书写和修改医嘱时需要遵守哪些基本要求？

3.为什么说病历书写是医疗活动的重要环节？

五、案例分析题

患者，男，68岁，因“突发意识不清2小时”入