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骨伤科临床常见病诊疗流程指南

前言

本指南旨在为骨伤科临床医师提供一套针对常见病种的规范化诊疗思路与流程，以期提高诊疗效率、保障医疗质量，并为年轻医师提供临床实践参考。本指南基于当前主流医学共识、临床路径及实践经验编制，强调个体化治疗与综合考量，具体实施时需结合患者具体情况及医疗机构实际条件进行调整。

一、四肢骨折

四肢骨折为骨伤科最常见急症，准确的诊断与及时恰当的处理对预后至关重要。

（一）诊断要点

1.病史采集：详细询问受伤机制（直接暴力、间接暴力、扭转暴力等）、受伤时间、伤后表现（疼痛、肿胀、畸形、活动受限等）及既往有无骨骼疾病史。

2.体格检查：

*视诊：观察患肢有无肿胀、畸形、皮肤破损、出血、皮下瘀斑、异常活动。

*触诊：检查压痛部位、范围，有无骨擦感或骨擦音，有无异常活动，远端肢体感觉、皮温、毛细血管充盈情况。

*动诊与量诊：评估患肢主动及被动活动度，测量肢体长度及周径，与健侧对比。

*神经血管检查：重点检查骨折远端肢体的感觉、运动功能及血液循环状况，排除合并神经、血管损伤。

3.辅助检查：

*X线检查：为首选检查，应包括骨折部位的正侧位片，必要时加拍斜位、轴位或对侧相应部位片以资对比。

*CT检查：对于复杂骨折、关节内骨折或X线片显示不清者，CT可清晰显示骨折块移位情况及关节面塌陷程度，有助于手术方案的制定。

*MRI检查：一般不作为骨折常规检查，主要用于评估合并的软组织损伤（如韧带、肌腱、半月板损伤）或脊髓、神经损伤情况。

（二）治疗原则与方案

1.治疗原则：复位、固定、功能锻炼，兼顾镇痛、消肿、防治并发症。

2.非手术治疗：

*适应证：骨折无明显移位或经手法复位可达到功能复位标准，且复位后稳定者；儿童青枝骨折、不全骨折；身体状况差，不能耐受手术者。

*方法：

*手法复位：在适当麻醉下，遵循“欲合先离，离而复合”的原则，运用拔伸、旋转、折顶、端提等手法矫正骨折移位。复位后需即刻复查X线确认复位效果。

*外固定：包括夹板固定、石膏绷带固定、支具固定等。固定范围应包括骨折上下关节，固定后注意观察患肢血运、感觉及运动情况，及时调整松紧度，防止压疮、骨筋膜室综合征等并发症。

*药物治疗：早期活血化瘀、消肿止痛；中期接骨续筋；后期补肝肾、强筋骨。同时可辅以非甾体抗炎药缓解疼痛。

*功能锻炼：指导患者进行未固定关节的主动活动及肌肉等长收缩，促进血液循环，防止肌肉萎缩及关节僵硬。

3.手术治疗：

*适应证：骨折明显移位，手法复位失败或复位后不稳定；开放性骨折；合并神经、血管损伤需手术探查修复者；关节内骨折，要求解剖复位者；多发骨折或合并其他部位损伤，需早期稳定骨折以便护理和治疗者。

*常用手术方式：根据骨折部位、类型及患者情况选择，如钢板螺钉内固定、髓内钉内固定、外固定支架固定、张力带固定、克氏针固定等。

*术后处理：预防感染，抬高患肢，早期进行功能锻炼。

（三）康复与随访

*康复：贯穿于治疗全过程，根据骨折愈合情况，逐步增加患肢负重及活动范围，制定个体化康复计划，必要时在康复治疗师指导下进行。

*随访：定期复查X线，观察骨折愈合情况及有无畸形愈合、延迟愈合或不愈合。一般骨折愈合时间为3-6个月，具体根据年龄、骨折部位、损伤程度而异。

二、肩关节脱位

肩关节脱位是最常见的关节脱位之一，以肩关节前脱位多见。

（一）诊断要点

1.病史采集：多有明确的外伤史，如跌倒时手掌撑地、肩关节外展外旋位受力等。伤后肩部疼痛、肿胀、活动受限。

2.体格检查：

*视诊：患肩呈“方肩”畸形，肩峰明显突出，肩盂空虚。

*触诊：可在喙突下、腋窝内或锁骨下触及脱位的肱骨头。

*动诊：肩关节主动及被动活动均明显受限。

*特殊体征：Dugas征阳性（患侧手掌搭于对侧肩部时，肘部不能贴近胸壁；或肘部贴近胸壁时，手掌不能搭于对侧肩部）。

3.辅助检查：X线正位、穿胸位片可明确脱位类型及有无合并骨折（如肱骨大结节骨折）。必要时可行CT检查。

（二）治疗原则与方案

1.治疗原则：尽早复位，妥善固定，积极进行功能锻炼，预防复发。

2.复位：明确诊断后，应尽快在麻醉（通常为局部浸润麻醉或臂丛麻醉）下进行手法复位。常用复位方法有Hippocrates法（足蹬法）、Kocher法（旋转法）等。复位成功的标志为肩部畸形消失，Dugas征转为阴性，肩关节活动恢复部分功能，X线检查证实肱骨头已回纳肩盂。

3.固定：复位后，将患肢保持在内收内旋位，屈肘90°，用三角巾悬吊于胸前。一般固定3周，合并大结节骨折者可适当延长固定时间。

4.功能锻炼：固定期间，可进行手腕及手指的活动。去除固定后，逐步进行肩