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(新)住院患者擅自离院责任书(2篇)

新住院患者擅自离院责任书（一）

甲方（医院）：[医院全称]

法定代表人：[院长姓名]

地址：[医院具体地址]

联系方式：[联系电话]

乙方（患者）：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

身份证号：[身份证号码]

联系地址：[家庭住址]

联系方式：[联系电话]

丙方（患者家属）：[家属姓名]

与患者关系：[具体关系]

身份证号：[身份证号码]

联系地址：[家庭住址]

联系方式：[联系电话]

鉴于乙方目前正在甲方处住院治疗，为保障乙方的治疗效果和安全，明确各方权利义务，经甲、乙、丙三方充分沟通与协商，特签订本《新住院患者擅自离院责任书》。

一、住院治疗