鼻窦炎病历范文.docxVIP

鼻窦炎病历范文

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

就诊日期：[具体年月日]

一、主诉

反复鼻塞、流涕伴头痛[X]年，加重[X]天。

二、现病史

患者自述于[具体时间]无明显诱因出现鼻塞，呈间歇性，时轻时重，伴流黏涕，量较多，偶有黄色脓性涕，伴前额部及双侧面颊部闷痛，疼痛无明显规律性，未予重视及诊治。此后上述症状反复发作，每遇受凉、感冒后症状加重。近[X]天来，因天气变化，上述症状再次发作且较前加重，鼻塞呈持续性，流涕增多，为黄色脓性涕，不易擤出，头痛明显，以晨起时为著，严重影响日常生活及睡眠，遂来我院就诊。自发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。

四、个人史

生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

五、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性及传染性疾病家族史。

六、体格检查

1.一般情况：体温37.2℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

2.头面部：头颅无畸形，五官端正，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉科检查：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、糜烂，双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，以中鼻道及下鼻甲为著，双侧中鼻道可见大量黄色脓性分泌物，鼻窦区压痛：双侧额窦、上颌窦及筛窦区均有明显压痛。咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大，间接喉镜检查未见明显异常。

七、辅助检查

1.血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比18%。

2.鼻窦CT：双侧上颌窦、筛窦及额窦内可见密度增高影，黏膜增厚，窦腔积液，考虑鼻窦炎。

八、初步诊断

双侧鼻窦炎

九、诊断依据

1.患者有反复鼻塞、流涕伴头痛病史[X]年，近期症状加重[X]天。

2.体格检查见双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，中鼻道可见大量黄色脓性分泌物，鼻窦区压痛明显。

3.血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，鼻窦CT显示双侧上颌窦、筛窦及额窦内密度增高影，黏膜增厚，窦腔积液。

十、鉴别诊断

1.感冒：感冒一般起病较急，除鼻塞、流涕、头痛外，常伴有发热、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状，病程较短，一般710天可自愈。该患者病程较长，且以鼻窦区症状为主，故可与之鉴别。

2.鼻息肉：鼻息肉患者主要表现为渐进性鼻塞，呈持续性加重，一般无明显的流涕及头痛症状，鼻内镜检查可见鼻腔内灰白色或淡红色荔枝肉样肿物。该患者鼻窦CT未提示鼻息肉样改变，故可排除。

十一、诊疗计划

1.药物治疗

抗生素：给予头孢呋辛酯片0.25g，口服，每日2次，以控制感染。

鼻用糖皮质激素：布地奈德鼻喷雾剂，每侧鼻腔各2喷，每日1次，减轻鼻腔黏膜炎症反应。

黏液促排剂：桉柠蒎肠溶软胶囊0.3g，口服，每日3次，促进鼻窦内脓性分泌物排出。

减充血剂：麻黄碱滴鼻液，每侧鼻腔23滴，每日3次，使用不超过7天，以减轻鼻腔黏膜充血、肿胀，改善鼻腔通气。

2.鼻腔冲洗：使用生理盐水进行鼻腔冲洗，每日2次，清除鼻腔内脓性分泌物，改善鼻腔微环境。

3.观察病情变化：治疗期间密切观察患者症状改善情况，如鼻塞、流涕、头痛等症状是否缓解，定期复查血常规及鼻窦CT，评估治疗效果。

4.健康教育：告知患者注意休息，避免劳累及受凉，加强营养，增强机体抵抗力。指导患者正确使用鼻腔药物及鼻腔冲洗方法，嘱患者按时复诊。