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2025年中国糖尿病肾脏病基层管理指南(全文)

糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，我国成人糖尿病患者中DKD患病率约为20%-40%，是终末期肾病（ESKD）的主要病因。基层医疗机构作为糖尿病及DKD防控的前沿阵地，规范其管理对延缓疾病进展、改善患者预后具有关键作用。本指南基于最新循证医学证据，结合我国基层医疗实际，从筛查、诊断、综合干预及随访等环节制定具体管理策略。

一、筛查与早期识别

筛查对象：所有2型糖尿病患者确诊时即应开始DKD筛查；1型糖尿病患者确诊5年后启动筛查；合并高血压、高血脂、肥胖、吸烟或有糖尿病家族史的高危人群需提前至确诊后3年筛查。

筛查指标：

1.尿白蛋白排泄率（UAE）：推荐采用随机尿白蛋白/肌酐比值（UACR）作为首选指标，优于24小时尿蛋白定量（基层留取24小时尿标本依从性低）。UACR≥30mg/g（3次检测中2次异常）提示微量白蛋白尿；UACR≥300mg/g为大量白蛋白尿。

2.估算肾小球滤过率（eGFR）：采用CKD-EPI公式计算（需血清肌酐、年龄、性别、种族参数），基层可通过电子化工具自动计算。eGFR60ml/min/1.73m2提示肾功能下降。

3.其他辅助指标：如尿常规（检测红细胞、管型，排除非DKD性肾损害）、血清胱抑素C（尤其适用于肌肉量异常患者）。

筛查频率：

-正常白蛋白尿（UACR30mg/g）且eGFR≥60者，每年筛查1次；

-微量白蛋白尿（30≤UACR300）或eGFR45-59者，每6个月筛查1次；

-大量白蛋白尿（UACR≥300）或eGFR45者，每3个月筛查1次。

二、诊断与鉴别诊断

DKD诊断标准：

糖尿病患者满足以下3项中至少2项可诊断DKD：

1.有糖尿病视网膜病变（1型糖尿病合并视网膜病变对DKD诊断特异性90%）；

2.UACR≥30mg/g（排除感染、发热、剧烈运动等干扰因素后）；

3.eGFR进行性下降（每年下降3ml/min/1.73m2）。

需转诊至上级医院的情况：

基层医生需警惕非DKD性肾损害可能，出现以下情况应及时转诊：

-无糖尿病视网膜病变但UACR≥300mg/g；

-突发肉眼血尿或尿沉渣镜检红细胞5个/HP；

-短期内eGFR快速下降（3个月内下降30%）；

-血肌酐354μmol/L（4mg/dl）且病因不明确；

-尿蛋白电泳提示非选择性蛋白尿（以大分子蛋白为主）。

三、综合干预策略

（一）血糖管理

目标设定：根据患者年龄、病程、合并症及预期寿命制定个体化目标：

-低风险人群（年轻、病程短、无严重并发症）：HbA1c≤7.0%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L；

-中等风险人群（老年、病程10-15年、轻度并发症）：HbA1c≤7.5%，空腹血糖5.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖≤11.0mmol/L；

-高风险人群（预期寿命5年、严重心脑血管疾病、ESKD）：HbA1c≤8.0%，避免低血糖。

药物选择：优先选择具有肾脏保护证据的药物：

-SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）：无论是否合并糖尿病，eGFR≥20ml/min/1.73m2即可使用（eGFR20时需上级医院评估），可降低UACR、延缓eGFR下降，降低心血管事件风险；

-GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽、利拉鲁肽）：适用于合并肥胖或动脉粥样硬化性心血管疾病患者，对UACR有改善作用；

-二甲双胍：eGFR≥45时无需调整剂量，eGFR30-44时减量使用，eGFR30时禁用；

-胰岛素：肾功能不全患者优先选择短效或超短效胰岛素，减少蓄积风险；

-避免使用经肾脏排泄比例高的药物（如格列本脲、瑞格列奈）及有肾毒性的药物（如吡格列酮在大量蛋白尿时慎用）。

（二）血压管理

目标值：无白蛋白尿者血压140/90mmHg；UACR≥30mg/g者血压130/80mmHg（老年患者可放宽至140/90mmHg，避免舒张压过低）。

药物选择：

-首选肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂：ACEI（如贝那普利）或ARB（如氯沙坦），需在开始治疗后2-4周监测血肌酐（升高≤30%为正常反应，30%需停药）及血钾（5.0mmol/L时调整剂量）；

-单药控制不佳时联合钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平），避免联用ACEI+ARB或ACEI+醛固酮受体拮抗剂（高钾血症风险增加）；

-β受体阻滞剂（如美托洛尔）适用于合并冠心病或心率偏快者，避免用于严重心动过缓或哮喘患者；

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