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2025年中国糖尿病肾脏病基层管理指南

一、筛查与早期识别

糖尿病肾脏病（DKD）的基层筛查应覆盖所有糖尿病患者，重点关注高风险人群。2型糖尿病患者确诊时即应启动筛查，之后每年至少1次；1型糖尿病患者确诊5年后开始筛查，此后每年1次。筛查指标包括尿白蛋白肌酐比（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR）。

UACR检测推荐使用随机尿样本，需在3个月内重复检测2次，至少2次结果异常（UACR≥30mg/g）方可诊断白蛋白尿（A2期及以上）。单次检测异常需排除感染、发热、剧烈运动等干扰因素。eGFR采用CKD-EPI公式计算，需结合年龄、性别、血肌酐值，基层医疗机构可通过简易计算器或信息化系统辅助计算。

对UACR≥300mg/g（大量白蛋白尿）或eGFR60ml/min/1.73m2的患者，需进一步排查非糖尿病性肾脏病（如肾炎、梗阻性肾病），重点关注以下“警报特征”：无糖尿病视网膜病变、突发大量蛋白尿（3.5g/d）、血尿（畸形红细胞50%）、肾功能快速下降（eGFR下降5ml/min/1.73m2/年）、难治性高血压或其他系统受累表现（如皮疹、关节痛）。

二、分期与风险分层

根据UACR和eGFR，DKD分为5期（G1-G5，反映肾功能）和3级（A1-A3，反映白蛋白尿程度），需结合分期制定个体化管理策略：

-A1期（UACR30mg/g）：以预防进展为主，重点控制血糖、血压及生活方式干预。

-A2期（30≤UACR300mg/g）：启动RAAS抑制剂（ACEI/ARB）治疗，加强监测尿蛋白及肾功能。

-A3期（UACR≥300mg/g）：需严格控制血压、蛋白尿，评估并发症（如贫血、酸中毒），必要时转诊。

-G1（eGFR≥90）、G2（60≤eGFR90）：关注危险因素管理，延缓肾功能下降。

-G3a（45≤eGFR60）、G3b（30≤eGFR45）：调整药物剂量（如胰岛素、口服降糖药），监测电解质及贫血。

-G4（15≤eGFR30）、G5（eGFR15）：评估肾脏替代治疗时机，管理终末期并发症（如高钾血症、尿毒症）。

三、综合干预措施

（一）血糖管理

以个体化控糖为核心，目标值根据患者年龄、病程、合并症调整：年轻（65岁）、无严重并发症者，HbA1c控制在7.0%；老年（≥65岁）、预期寿命10年或合并心脑血管疾病者，可放宽至8.5%。

药物选择优先考虑具有肾脏保护作用的降糖药：

-SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）：无论是否合并心血管疾病，均推荐用于UACR≥30mg/g或eGFR≥20ml/min/1.73m2的DKD患者，可降低尿蛋白、延缓eGFR下降。eGFR45ml/min/1.73m2时需调整剂量，eGFR20时禁用。

-GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽、利拉鲁肽）：适用于合并超重/肥胖（BMI≥24kg/m2）或动脉粥样硬化性心血管疾病的DKD患者，可协同改善血糖、体重及蛋白尿。

-胰岛素：肾功能不全（eGFR60）时，需减少预混胰岛素剂量，优先选择基础胰岛素（如甘精胰岛素），避免低血糖风险。

避免使用经肾脏代谢且肾毒性高的药物（如格列本脲），eGFR30时禁用二甲双胍。

（二）血压管理

血压目标值：无白蛋白尿者140/90mmHg；UACR≥30mg/g或eGFR60者130/80mmHg；老年（≥75岁）或耐受差者可放宽至140/90mmHg。

首选肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂（ACEI/ARB），如贝那普利（5-10mg/d）、缬沙坦（80-160mg/d），需在血压耐受情况下使用足剂量。用药后2周内监测血肌酐（SCr）及血钾（K?）：SCr升高≤30%可继续观察；SCr升高30%或K?5.0mmol/L需减量或停药。

血压未达标时，联合钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平5-10mg/d），避免使用β受体阻滞剂（除非合并心衰或心律失常）。

（三）血脂管理

以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为核心目标：非透析DKD患者LDL-C1.8mmol/L；合并动脉粥样硬化性心血管疾病或糖尿病病程≥10年者1.4mmol/L。

首选他汀类药物（如阿托伐他汀10-20mg/d），eGFR30时需减量（如瑞舒伐他汀≤5mg/d）。他汀不耐受者可联合依折麦布（10mg/d）。避免使用贝特类药物（除非甘油三酯5.7mmol/L），以防肌病风险。

（四）蛋白尿控制与肾功能保护

除RAAS抑制剂和SGLT2抑制剂外，需严格限制饮食蛋白摄入：eGFR≥60时，蛋白摄入量0.8g/kg/d；eGFR60时，降至0.6g/kg/d（其中优质蛋白占50%以上）。避