2025年医保管理人员医保基金监管案例分析考试题库(含答案).docx

2025年医保管理人员医保基金监管案例分析考试题库(含答案)

案例一

2024年10月，某市医保局根据大数据筛查线索，对A三级综合医院开展现场检查。检查发现，2023年1月至2024年6月期间，该院呼吸科存在以下异常情况：

1.60岁以上患者占比85%，其中“慢性阻塞性肺疾病急性加重”（ICD-10编码J44.1）诊断病例占比78%，平均住院天数12天，显著高于同级别医院8天的平均水平；

2.抽查30份病历，其中15份存在“入院记录症状描述与检查报告矛盾”（如主诉“咳嗽伴发热3天”，但血常规、C反应蛋白等感染指标均正常）；

3.医嘱单显示，所有患者均接受“经鼻高流量氧疗”