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国家体育总局反兴奋剂中心食品药品兴奋剂检测实验室
样品登记表样品编号：
样品名称
型号/规格
送检数量
类别
保健食品
性状
批号
保存期
生产日期
有效期
保存条件
提供的其他有关资料
有关资料
申请检验目的
申报保健食品
检验项目
兴奋剂检测
检测费
壹万叁仟元整
生产企业
生产国
申请单位
邮编
电话
传真
联系人
地址
送检者（签字）：送检日期：年月日
备注：1、本表填写应完整、清晰，不需申明的项目请填写“无”。
2、送样人应仔细核对本表格内容，确认无误后签字。
3、实验室将按照填写内容出具检测报告。
4、检测报告一经发出不予更改。
5、检测方法见附表。
经审核，申请检验单位提交的样品和有关资料与上述申报一致，予以接收。
接收者（签字）：接收日期：年月日
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