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心房颤动治疗指南及临床应用

心房颤动（简称房颤）作为临床最常见的持续性心律失常，其发病率随年龄增长而显著增加，给患者健康和生活质量带来严重影响。房颤不仅可导致心悸、乏力等不适症状，更重要的是显著增加血栓栓塞事件（尤其是脑卒中）及心力衰竭的发生风险，因此规范化的治疗与管理至关重要。本文将结合当前最新的临床证据与指南推荐，从治疗目标、策略选择到具体临床应用，对房颤的治疗进行系统性阐述，旨在为临床实践提供参考。

一、房颤治疗的总体目标与策略选择

房颤治疗的根本目标在于预防血栓栓塞并发症、缓解症状、改善心功能及提高生活质量，并尽可能降低远期心血管事件风险。基于这一目标，当前房颤治疗策略主要包括卒中预防（抗凝治疗）、心率控制和节律控制三大支柱，同时辅以对患者的综合管理，如生活方式干预及合并症的优化控制。

在临床决策中，需根据患者的具体情况，如房颤类型（阵发性、持续性、长程持续性或永久性）、症状严重程度、卒中风险、基础心脏疾病、年龄、全身状况及患者意愿等，进行个体化的策略选择。近年来，随着循证医学证据的积累，“以患者为中心”的个体化治疗理念日益凸显，不再简单强调某一策略的绝对优先，而是更注重治疗的安全性、有效性及患者的耐受性与依从性。

二、卒中预防与抗凝治疗

血栓栓塞并发症，特别是缺血性脑卒中，是房颤患者致残、致死的首要原因，因此抗凝治疗是房颤管理的核心环节。

（一）卒中风险评估与抗凝决策

对于非瓣膜性房颤患者，推荐采用CHA?DS?-VASc评分系统进行卒中风险评估。该评分系统涵盖了充血性心力衰竭、高血压、年龄（≥75岁为2分，65-74岁为1分）、糖尿病、卒中/短暂性脑缺血发作/血栓栓塞病史（2分）、血管疾病（心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块）、性别（女性）等危险因素。评分越高，卒中风险越大。

指南明确指出，除存在禁忌证外，CHA?DS?-VASc评分≥2分的男性患者和≥3分的女性患者，均应接受长期口服抗凝治疗。对于低评分患者（如男性1分，女性2分），需仔细评估血栓风险与出血风险的平衡，并充分考虑患者意愿后决定是否抗凝。

（二）出血风险评估与管理

抗凝治疗伴随出血风险，因此在启动抗凝前及治疗过程中，均需对患者进行出血风险评估，常用HAS-BLED评分。该评分包括高血压、肝肾功能异常、卒中、出血病史或出血倾向、INR波动、老年（如年龄65岁）、药物（如联用抗血小板药物或非甾体抗炎药）或酒精等因素。HAS-BLED评分≥3分时提示出血风险较高，但这并不意味着绝对禁忌抗凝，而是提醒临床医生应更加密切监测，并积极纠正可干预的出血危险因素（如控制血压、改善肾功能、避免不恰当联用抗栓药物等）。

（三）抗凝药物的选择与应用

1.维生素K拮抗剂（如华法林）：华法林是传统的口服抗凝药物，疗效确切，但需定期监测国际标准化比值（INR），目标值通常为2.0-3.0。其优点是价格低廉，可用于严重肾功能不全患者；缺点是起效慢、代谢受多种食物和药物影响、个体差异大、需频繁监测。

2.新型口服抗凝药（NOACs）：包括直接凝血酶抑制剂（如达比加群酯）和直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）。NOACs具有起效快、半衰期短、剂量相对固定、无需常规监测凝血功能（特殊情况除外）、药物相互作用少等优势，在非瓣膜性房颤患者中，其总体安全性和有效性不劣于或优于华法林，已成为多数患者的优选。但NOACs价格相对较高，且在严重肾功能不全、机械瓣膜置换术后等特定人群中尚不推荐使用。

在选择抗凝药物时，应综合考虑患者的卒中风险、出血风险、肾功能、药物耐受性、经济因素及患者偏好等。

（四）抗凝治疗的中断与桥接

在某些情况下（如手术、有创操作）需暂时中断抗凝治疗。是否需要桥接抗凝（如使用低分子肝素）取决于患者的血栓风险、手术出血风险及中断抗凝的持续时间。高血栓风险患者在围手术期可能需要桥接，而低风险患者可直接中断抗凝，无需桥接。

三、心室率控制

心室率控制是改善房颤患者症状、提高运动耐量、保护心功能的重要措施，适用于所有房颤患者，无论是阵发性、持续性还是永久性房颤。

（一）心室率控制的目标

传统观点认为，严格的心室率控制（静息时80次/分，中等程度活动时110次/分）可能更有利于改善预后。然而，近年来的研究提示，对于无严重症状的房颤患者，宽松的心室率控制（静息时110次/分）可能与严格控制具有相似的临床效果，且患者依从性更好，药物不良反应更少。因此，目前指南推荐，对于大多数房颤患者，可采用宽松的心室率控制目标，以患者无症状、活动耐量良好为主要衡量标准。但对于合并心力衰竭或其他有特殊需求的患者，可能仍需更严格的心室率控制。

（二）常用药物

1.β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔等，是控制房颤心室率的一线药物，尤其适用于合并冠心病、心力衰竭或高血压的患者。其通过抑